ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΓΧΩΔΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

Η φαρμακευτική θεραπεία έχει ως ένδειξη το έντονο, παθολογικό άγχος που βιώνει το άτομο ως δυσάρεστη συναισθηματική κατάσταση, ως υποκειμενική εμπειρία φόβου και αγωνίας και μειώνει τη λειτουργικότητά του. Η μεγάλη πρόοδος που συντελέστηκε στα τελευταία χρόνια με την ανάπτυξη της νευροβιολογίας, οδήγησε στην καλύτερη γνώση της βιολογίας του άγχους, βοήθησε στην καλύτερη διαγνωστική ταξινόμηση και στην ανακάλυψη νέων θεραπειών για τις διάφορες κατηγορίες των αγχωδών διαταραχών. Το άγχος και οι αγχώδεις διαταραχές θεραπεύονται

( συμπτωματικά) αποτελεσματικά με ειδικά φάρμακα, που περιλαμβάνουν τα αγχολυτικά, τα αντικαταθλιπτικά και φάρμακα άλλων κατηγοριών.

Η θεραπευτική μεθοδολογία ακολουθεί δύο στρατηγικές :

1) Τη βραχείας διάρκειας θεραπεία, που αποσκοπεί να απαλλάξει τον πάσχοντα από τα συμπτώματα και να τον επαναφέρει στην προηγούμενη λειτουργικότητά του.

2) Τη μακράς διάρκειας θεραπεία, για τη διατήρηση, σε ορισμένες περιπτώσεις, του θεραπευτικού αποτελέσματος και την αποτροπή εκδήλωσης νέου επεισοδίου στο μέλλον.

ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πριν από την εφαρμογή φαρμακευτικής θεραπείας θα πρέπει να τίθεται ακριβής διάγνωση και να διευκρινίζεται εάν η αγχώδης συμπτωματολογία είναι δευτεροπαθής, αν δηλαδή οφείλεται σε άλλη ψυχική διαταραχή, όπως κατάθλιψη, σχιζοφρένεια, χρήση ουσιών ή σε σωματική νόσο, όπως υπερθυρεοειδισμό, αγγειακό εγκεφαλικό σύνδρομο κ. α. Σε αυτές τις περιπτώσεις προτάσσεται η θεραπεία της πρωταρχικής νόσου.

Το ήπιο ή το άγχος που οφείλεται σε ψυχοτραυματικό στρες ή σε κοινά προσωπικά και διαπροσωπικά προβλήματα, αν δεν προσλαμβάνει παθολογικό χαρακτήρα, δεν αποτελεί ένδειξη αγχολυτικής θεραπείας, αλλά και στο παθολογικό άγχος πριν από τη χορήγηση αγχολυτικού θα πρέπει να δοκιμάζεται, όπου είναι δυνατόν, βραχυχρόνια αντιμετώπιση με συμβουλευτική, χειρισμό του στρες, άσκηση ή ψυχοθεραπεία. Το ενδεχόμενο να αποτελεί το άγχος συνοδό σύμπτωμα κατάθλιψης πρέπει να εξετάζεται,ιδίως όταν δεν απαντά ικανοποιητικά στη θεραπεία. Συχνά παρατηρείται στην κλινική πράξη καταθλιπτικοί ασθενείς με συνοδό άγχος να λαμβάνουν βενζοδιαζεπίνες χωρίς παράλληλη αντικαταθλιπτική θεραπεία, αν και υπάρχουν ενδείξεις ότι οι βενζοδιαζεπίνες μπορεί να επιδεινώσουν την καταθλιπτική συμπτωματολογία.

Η κρίση πανικού και η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, που αντιστοιχούν σε παλαιότερες ταξινομήσεις στην αγχώδη νεύρωση, αποτελούν τις δύο κατ’εξοχήν αγχώδεις καταστάσεις που μαζί με το άγχος που συνδέεται με ψυχοτραυματικό συμβάν, απαιτούν άμεση αγχολυτική θεραπεία.

Η βραχείας διάρκειας φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να έχει διάρκεια μέχρι 6 μήνες από την υποχώρηση των συμπτωμάτων και περιλαμβάνει τις βενζοδιαζεπίνες, τις αζαπιρόνες (βουσπιρόνη), τα αντικαταθλιπτικά κ. α.

Βενζοδιαζεπίνες:

Αντιπροσωπεύουν τη θεραπεία εκλογενζοδιαζεπίνεςής για τη συμπτωματική αντιμετώπιση του οξέος άγχους. Η αποτελεσματικότητά τους έχει πιστοποιηθεί με πληθώρα κλινικών μελετών από τη δεκαετία του ’60 τόσο στα ψυχολογικά, όσο και στα σωματικά. Δίνεται έμφαση συχνά στην αλόγιστη χρήση ή την κατάχρησή τους, εντούτοις, έχει διαπιστωθεί ότι μόνο μια μικρή αναλογία (25%) των ασθενών υποβάλλονται σε αγχολυτική θεραπεία, παρά την παρουσία έντονου άγχους που θα απαιτούσε θεραπεία και από αυτούς μόνο 15% συνεχίζουν τη θεραπεία για ικανό χρόνο.

Επιλογή της Βενζοδιαζεπίνης

Όλα τα βενζοδιαζεπινικά παράγωγα έχουν παρόμοιες φαρμακολογικές ιδιότητες και δεν διαφοροποιούνται στο αγχολυτικό τους αποτέλεσμα, αλλά διαφέρουν μεταξύ τους στην κατασταλτική επίδραση, στη φαρμακοδυναμική* δράση και στη φαρμακοκινητική* τους συμπεριφορά στον οργανισμό. Η επιλογή του σκευάσματος θα βασισθεί στην προηγούμενη ανταπόκριση στη θεραπεία και στις διαφορές που υπάρχουν ανάμεσά τους στην κατασταλτική επίδραση και στην ημιπερίοδο ζωής*.

Π. χ. ο χρόνος ημιζωής της αλπραζολάμης , γνωστής με την εμπορική ονομασία Χanax, είναι 14 ώρες, ενώ ο αντίστοιχος της διαζεπάμης (Stedon), είναι 60 ώρες, και της Βρωμαζεπάμης ( Lexotanil), 20 ώρες.

Οι βενζοδιαζεπίνες μειώνουν το άγχος και την ένταση, προκαλούν υπνηλία και έχουν σε ποικίλο βαθμό μυοχαλαρωτικές και αντισπασμογόνες ιδιότητες. Η υπνωτική τους δράση είναι δοσοεξαρτώμενη και υποχωρεί στην πορεία της θεραπείας, χωρίς αυτή η ανοχή να παρατηρείται και στο αγχολυτικό αποτέλεσμα. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως η διαταραχή της μνήμης και η μειωμένη κινητική συνέργεια, υποχωρούν ομοίως στην πορεία της θεραπείας. Η αλληλεπίδραση με οινόπνευμα σε μικρή ποσότητα δεν είναι αξιόλογη, η υπερβολική όμως χρήση μπορεί να καταστεί επικίνδυνη.

Ενώ μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του ’80 η διαζεπάμη ήταν η πλέον χρησιμοποιούμενη βενζοδιαζεπίνη και ένα από τα περισσότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα στον κόσμο, από τη δεκαετία του ’80 η αλπραζολάμη και η λοραζεπάμη (Tavor) κυριαρχούν στην συνταγογράφιση. Η διαζεπάμη έχει μακρά διάρκεια δράσης και μπορεί να προκαλέσει αθροιστικά φαινόμενα, όταν χορηγείται σε συχνά διαστήματα ή σε ηλικιωμένους και ηπαττοπαθείς. Έχει ταχεία δράση ως η πλέον λιπόφιλη βενζοδιαζεπίνη. Η αλπραζολάμη έχει βραχεία διάρκεια δράσης και έχει ως πλεονέκτημα να μην προκαλεί αθροιστικά φαινόμενα, μπορούν όμως να εκδηλωθούν παλίνδρομα συμπτώματα άγχους μετά την διακοπή τους. Η λοραζεπάμη δεν παράγει ενεργούς μεταβολίτες, δεν προκαλεί αθροιστικά φαινόμενα και είναι περισσότερο ασφαλής όταν χορηγείται σε ηλικιωμένα άτομα και ηπαττοπαθείς. Τόσο η αλπραζολάμη όσο και και η λοραζεπάμη, λόγω της υψηλης ισχύος τους (μικρός αριθμός mg κατά δόση) και της βραχείας διάρκειας δράσης ( βραχεία ημιπερίοδος ζωής) έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να προκαλέσουν εξάρτηση.

Διάρκεια θεραπείας

Στη βραχυχρόνια θεραπεία του άγχους η μακρόχρονη χορήγηση βενζοδιαζεπινών θα πρέπει να αποφεύγεται, λόγω του ενδεχομένου εξάρτησης, επίδρασής τους στο επίπεδο εγρήγορσης και αλληλεπίδρασής τους με άλλα φάρμακα. Γενικά συνιστάται να χορηγούνται για διάστημα μέχρι δύο εβδομάδων σε συνεχή ή σε διακεκομμένη χορήγηση. Η θεραπεία αρχίζει σε μικρές δόσεις που αυξάνονται σταδιακά κάθε λίγες ημέρες μέχρις ότου επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα ή εμφανιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες, οπότε η δόση μειώνεται ή αυξάνεται περαιτέρω με βραδύτερο ρυθμό. Ασθενείς με διαλείπουσα αγχώδη συμπτωματολογία που εκλύεται από ψυχοπιεστικές καταστάσεις θα πρέπει να λαμβάνουν διαλείπουσα θεραπεία, ενώ αν η συμπτωματολογία είναι συνεχής, θα πρέπει να ακολουθούν συνεχή θεραπεία π. χ. διάρκειας 4 εβδομάδων, αν και μακρότερης διάρκειας ( μέχρι 6 εβδομάδων) έχει αποδειχθεί αποτελεσματική. Το FDA στις ΗΠΑ έχει καθορίσει ότι η αποτελεσματικότητα των βενζοδιαζεπινών για χρονικό διάστημα πέραν των 4 μηνών δεν έχει πιστοποιηθεί με συστηματικές μελέτες και θα πρέπει να επανεξετάζεται η αναγκαιότητα συνέχισης της θεραπείας. Μετά 4 μήνες ή και λιγότερο θα πρέπει να δοκιμάζεται και η προοδευτική διακοπή της θεραπείας, η οποία θα επανεγκαθίσταται όταν επανεμφανιστεί αγχώδης συμπτωματολογία.

Βουσπιρόνη

Η βουσπιρόνη είναι μη βενζοδιαζεπινικό αγχολυτικό και έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη γενικευμέμη αγχώδη διαταραχή. Αποτελεί την πρωτότυπη ουσία μιας νέας χημικής κατηγορίας ουσιών που ονομάζονται αζαπιρόνες. Ασκούν την αγχολυτική δράση τους ως μερικοί αγωνιστές των 5-ΗΤ1Α υποδοχέων της σεροτονίνης. Η αγωνιστική δράση της στους 5-ΗΤ1Α (αυτοϋποδοχείς) ομαλοποιεί τη σεροτονινεργική νευρομεταβίβαση με αποτέλεσμα αγχολυτική δράση βουσπιρόνη έχει ιδιότητες διαφορετικές από τις βενζοδιαζεπίνες, δεν προκαλεί εξάρτηση, διαταραχές της μνήμης και άλλες γνωσιακές διαταραχές, δεν έχει κατασταλτικές ιδιότητες και δεν αλληλεπιδρά με άλλα φάρμακα. Το αγχολυτικό αποτέλεσμα εμφανίζεται μετά από 1-2 εβδομάδες και το μέγιστο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μετά 4-5 εβδομάδες θεραπείας. Λόγω της καθυστερημένης εμφάνισης του αποτελέσματος είναι σκόπιμο να συγχορηγείται βενζοδιαζεπίνη για 1-2 εβδομάδες για άμεσο αγχολυτικό αποτέλεσμα. Δεν είναι αποτελεσματική στη διαταραχή πανικού.

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και ειδικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs).

Από τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά η κλομιπραμίνη (Anafranil) και από τους SSRIs η φλουοξετίνη (Ladose), η φλουβοξαμίνη (Dumyrox), η παροξετίνη (Seroxat) η σιταλοπράμη (Seropram), η εσιταλοπράμη (Cipralex, Χeristar), έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στη θεραπεία της διαταραχής πανικού και της γενικευμένης αγχώδους διαταραχής. Σε σύγκριση με τις βενζοδιαζεπίνες έχουν καθυστερημένη απάντηση (2-6 εβδομάδες) και κατά συνέπεια δεν προσφέρονται για άμεση αγχόλυση. Η αντιπανική δράση φαίνεται να είναι ανεξάρτητη από την αντικαταθλιπτική. Λόγω διάφορων ανεπιθύμητων ενεργειών των τρικυκλικών, οι αναστολείς της επαναπρόσληψης σεροτονίνης πλεονεκτούν σε θεραπευτική χρησιμότητα λόγω καλύτερης αποδοχής. Στην αρχή της θεραπείας της γενικευμένης αγχώδους διαταραχής μπορεί να παρατηρηθεί νευρικότητα, για την οποία οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ή να χορηγείται προκαταβολικά βανζοδιαζεπίνη ή αναστολείς των β-αδρενεργικών υποδοχέων (π.χ. προπρανολόλη).

Ειδικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης (SNRIs) και άλλα αντικαταθλιπτικά.

Από τα νεότερα αντικαταθλιπτικά, η βενλαφαξίνη (Efexor) και η ντουλοξετίνη (Cymbalta), ειδικoί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και της νοραδρεναλίνης, με αποδεδειγμένη αντικαταθλιπτική δράση, έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στη διαταραχή πανικού και σε άλλες αγχώδεις διαταραχές, όπως η κοινωνική φοβία και η ΙΨΔ. Τα άλλα νεότερα αντικαταθλιπτικά, όπως τα ειδικά σεροτονινεργικά (νεφαζοδόνη-Nefirel) και τα νοραδρενεργικά και ειδικά σεροτονινεργικά ( μιρταζαπίνη- Remeron), αναμένεται να αποδειχθούν εξ ίσου αποτελεσματικά στη θεραπευτική των αγχωδών διαταραχών.

Β-αδρενεργικοί αναστολείς

Οι αναστολής των β-αδρενεργικών υποδοχέων και κυρίως η προπρανολόλη (Inderal), είναι αποτελεσματικοί στη θεραπεία των συμπτωμάτων από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, όπως ταχυκαρδίας, τρόμου και ξηροστομίας που συνοδεύουν κυρίως τη διαταραχή πανικού, τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή και τις φοβικές διαταραχές, χωρίς να είναι αποτελεσματικοί στα ψυχολογικά συμπτώματα του άγχους.

ΜΑΚΡΑΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι αγχώδεις διαταραχές, ιδίως η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, η διαταραχή πανικού, η ΙΨΔ και οι φοβικές διαταραχές, έχουν συνήθως χρόνια πορεία και η εφαρμογή μακράς, συντηρητικής θεραπείας είναι συχνά απαραίτητη για τη διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και την αποτροπή εκδήλωσης νέου επεισοδίου στο μέλλον. Η αναγκαιότητα εφαρμογής συντηρητικής θεραπείας υπαγορεύεται, εκτός από τη χρονίζουσα πορεία τους και από τη συχνή υποτροπή μετά τη διακοπή της βραχείας θεραπείας, την ψυχοκοινωνική και επαγγελματική έκπτωση με αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής, την ανάπτυξη και άλλων διαταραχών στην εξέλιξή τους ( συννοσυρότητα) καθώς και την αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα της θεραπείας συντήρησης.

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΜΑΚΡΑΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΨΥΧΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΕΚΠΤΩΣΗ:

Οι συνέπειες της μακράς θεραπείας με βενζοδιαζεπίνες περιλαμβάνει μείωση της προσοχής, της ψυχοκινητικής συνέργειας και ετοιμότητας, γνωσιακή έκπτωση με διαταραχές μνήμης και μείωση των ικανοτήτων του ατόμου να ανταποκρίνεται στις καθημερινές του δραστηριότητες. Οι παραπάναω επιδράσεις μπορεί να επηρεάζουν την εγρήγορση και την οδήγηση αυτοκινήτου και να ενισχύονται από τη χρήση οινοπνεύματος.

Εξάρτηση από Βενζοδιαζεπίνες :

Η σωματική εξάρτηση αποτελεί δυνητικό επακόλουθο της μακράς λήψης βενζοδιαζεπινών, με εκδήλωση συμπτωμάτων στέρησης μετά τη διακοπή τους. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει προϋπάρχοντα συμπτώματα άγχους καθώς και νέα συμπτώματα, όπως αγχώδη διάθεση, νευρικότητα, αϋπνία, ένταση, ανησυχία, ναυτία, υπερακουσία, λήθαργο κ.α.. Το στερητικό σύνδρομο εμφανίζεται μετά 6-12 ώρες με τα βραχείας διάρκειας δράσης σκευάσματα ( αλπραζολάμη, λοραζεπάμη) και μετά 24-36 ώρες με τα μακράς δράσης σκευάσματα, φθάνει στη μέγιστη ένταση μετά 2-4 ημέρες και υποχωρεί ματέ 1-3 εβδομάδες. Αναπτύσσεται κατά το πλείστον μετά 4 και πλέον μήνες συνεχούς λήψης.

Αντικαταθλιπτικά:

Κατά τη μακρά χορήγηση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών περίπου 1/3 των ασθενών δεν ανέχονται και διακόπτουν πρόωρα τη θεραπεία, λόγω νευρικότητας, ορθοστατικής υπότασης και αλλεργικών αντιδράσεων και άλλων συμπτωμάτων. Η απότομη διακοπή των τρικυκλικών και των SSRIs προκαλεί το σύνδρομο απόσυρσης, κυρίως με τη μορφή παλίνδρομων συμπτωμάτων, όπως τρόμου, ναυτίας, κεφαλαλγίας, αϋπνίας κ.α. και για τούτο απαιτείται βραδεία και προοδευτική διακοπή.

ΨΥΧΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΑΓΧΩΔΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

ΨΥΧΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΨΥΧΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΓΧΟΥΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΑΓΧΩΔΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ:


Το βιολογικό υπόστρωμα των ψυχικών λειτουργιών

Καθώς βασικές νευροεπιστήμες, όπως η νευροφυσιολογία, η νευροχημεία και η νευροφαρμακολογία πλουτίζονται στα τελευταία χρόνια με νέες ερευνητικές τεχνικές και δυνατότητες και καθώς η μοριακή βιολογία και η γενετική αναπτύσσονται με εντυπωσιακό ρυθμό, όλο και περισσότερο τεκμηριώνεται η βιολογική υπόσταση των ψυχικών λειτουργιών.
Η πολυπλοκότητα των λειτουργιών του εγκεφάλου πραγματοποιείται μέσω μιας ιεραρχημένης οργάνωση τριών επιπέδων, καθένα από τα οποία λειτουργεί ως δέκτης και πομπός πληροφοριών, καθώς και ως ελεγκτής των δραστηριοτήτων του προηγούμενου επιπέδου.1) Στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού εδρεύουν οι αυτόματες κινητικές αντιδράσεις, τα λεγόμενα αντανακλαστικά. 2) Στο κατώτερο εγκεφαλικό επίπεδο ( προμήκης, γέφυρα, μεσεγκέφαλος, υποθάλαμος, θάλαμος, παρεγκεφαλίδα και βασικά γάγγλια), ελέγχονται οι περισσότερες υποσυνείδητες σωματικές δραστηριότητες : Η αρτηριακή πίεση, η αναπνοή, τα αντανακλαστικά της πρόσληψης τροφής, η ισορροπία, η θερμοκρασία του σώματος καθώς και πολλές συναισθηματικές εκδηλώσεις, όπως ο θυμός, η υπερδιέγερση, οι σεξουαλικές δραστηριότητες, οι αντιδράσεις στον πόνο οι οι αντιδράσεις ευχαρίστησης. 3) Το ανώτερο ή φλοιώδες εγκεφαλικό επίπεδο είναι επιφορτισμένο, εκτός από την συνειδητή κινητικότητα και αισθητικότητα, με τις ανώτερες νοητικές διεργασίες, όπως η μνήμη και η σκέψη. Η ολική απώλεια του εγκεφαλικού φλοιού ή της λειτουργικότητάς του (κώμα), έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση μιας φυτικού τύπου ύπαρξης.
Το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα αποτελείται από τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό. Το περιφερειακό νευρικό σύστημα ( εγκεφαλικές συζυγίες, νωτιαία νεύρα και περιφερειακά γάγγλια) μεταφέρει αισθητικές πληροφορίες στο ΚΝΣ και άγει κινητικές εντολές από το ΚΝΣ. Το αυτόνομο νευρικό σύστημα νευρώνει τα σπλάχνα και διαιρείται στο συμπαθητικό και στο παρασυμπαθητικό που έχουν μια ανταγωνιστική και εξισορροπιστική επίδραση επί συστημάτων οργάνων.( αγγειοδιαστολή-αγγειοσυστολή, σύσπαση-χαλάρωση των σφιχτήρων κ.λ.π.)
Η θεμελιώδης λειτουργική μονάδα του νευρικού συστήματος είναι το νευρικό κύτταρο ή νευρώνας, από τα οποία ο εγκέφαλος αριθμεί κατά προσέγγιση ένα τρισεκατομμύριο. Κάθε νευρώνας αποτελείται από τέσσερα μέρη : το κυτταρικό σώμα, τον άξονα, τους δενδρίτες και τις συνάψεις. Το κυτταρικό σώμα περιέχει τον πυρήνα και διάφορα άλλα στοιχεία. Ο νευράξονας, που μεταφέρει υπό μορφή ηλεκτρικού κύματος το ερέθισμα, παρουσιάζει στο περιφεριακό του άκρο μικρές απολήξεις σχήματος βολβού, τα συναπτικά κομβία. Το κομβίο χωρίζεται από το σώμα του επόμενου νευρώνα με τη συναπτική σχισμή και στο εσωτερικό του περιέχει τις νευροδιαβιβαστικές ουσίες, οι οποίες όταν απελευθερωθούν συνδέονται με τους αντίστοιχους υποδοχείς, διεγείροντας ή αναστέλοντας τους μετασυναπτικούς νευρώνες.
Σε κατάσταση ηρεμίας το ενδοκυττάριο διαμέρισμα είναι αρνητικά φορτισμένο σε σχέση με το εξωκυττάριο διαμέρισμα. Αυτή η διαφορά δυναμικού παράγεται και διατηρείται από την κυτταρική μεμβράνη, από τις αντλίες ιόντων και από τους διαύλους ιόντων που περιέχονται στην κυτταρική μεμβράνη. Η μεμβράνη είναι ημιδιαπερατή γιατί επιλέγει ποιά ιόντα θα την διαπεράσουν, και είναι οργανωμένη σε δύο επίπεδα με τα υδρόφοβα άκρα των μορίων να είναι το ένα απέναντι στο άλλο. Βασική αντλία ιόντων είναι η αντλία ανταλλαγής ιόντων Κ και Να, η οποία απαιτεί ενέργεια για τη λειτουργία της. Οι δίαυλοι ιόντων είναι γλυκοπρωτεϊνες που περιέχουν πόρο, ο οποίος μπορεί να ανοίγει και να κλείνει α) ελεγχόμενοι από συνδέσεις μορίων ( 3 τύποι : άμεσης σύνδεσης, σύνδεσης μέσω G πρωτεϊνών και σύνδεση μέσω δευτέρων μυνητόρων) και Β) ελεγχόμενοι από μεταβολές δυναμικού του νευρώνα. Βασικοί δίαυλοι ιόντων είναι οι δίαυλοι Να, Κ, Cα, Cl.
Η σύνδεση του νευροδιαβιβαστή με τον υποδοχέα αυξάνει την διαπερατότητα της μεμβράνης σε ιόντα. Η αθρόα είσοδος των θετικά φορτισμένων ιόντων νατρίου συνεπάγεται εξουδετέρωση της αρνητικότητας του δυναμικού ηρεμίας της μεμβράνης και την πρόκληση ενός ηλεκτρικού κύματος (δυναμικό ενέργειας: σύντομο (0,1-0,2 msec) κύμα αντιστροφής του δυναμικού της μεμβράνης) που διατρέχει τον νευρώνα μεταβιβάζοντας έτσι την πληροφορία με ταχύτητες 0,5-12 μέτρα το 1΄΄, ανάλογα με το είδος του νευρώνα. Κατά την διέλευση του δυναμικού ενέργειας από ένα σημείο της μεμβράνης παράγεται εκπόλωση με την αθρόα είσοδο θετικών ιόντων Να. Τάχιστα στη συνέχεια οι αντλίες Na/K επαναφέρουν την αρχική ηλεκτρική κατάσταση ( επαναπόλωση).
Οι διεγερτικοί (οδωτικοί) νευροδιαβιβαστές, λοιπόν δρουν μέσω της παροδικής μείωσης της αρνητικότητας στο εσωτερικό της μεμβράνης. Υπάρχουν όμως και ανασταλτικοί νευροδιαβιβαστές που δρουν αντίστροφα, αυξάνοντας το αρνητικό φορτίο στο εσωτερικό (υπερπόλωση), κάνοντας έτσι την μεμβράνη λιγότερο διεγέρσιμη στα ηλεκτρικά ερεθίσματα.( μείωση της δυνατότητας να φθάσει στον ουδό αιχμής και να πυροδοτήσει ένα δυναμικό ενέργειας). Για παράδειγμα το GABA είναι ένας ανασταλτικός υποδοχέας.
Σήμερα υπάρχουν αρκετές αποδείξεις για την ύπαρξη περισσότερων από 30 διαφορετικών νευροδιαβιβαστών. Οι σημαντικότεροι από αυτούς είναι :
η Ακετυλχολίνη , η Νοραδρεναλίνη, η αδρεναλίνη, η Ντοπαμίνη, η Σεροτονίνη, η γλυκίνη, το γ-αμινοβουτυρικό οξύ, , οι εγκεφαλίνες και οι ενδορφίνες, η ισταμίνη, οι προσταγλανδίνες, διάφορα πεπτίδια και πολλές άλλες.
Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα των αγχωδών διαταραχών είναι είτε σωματικά συμπτώματα ή/και συμπεριφορές αποφυγής. Το συμπαθητικό σύστημα ενεργοποιείται έντονα από τη φυσική και ψυχική υπερένταση (στρες) με σκοπό την καλύτερη προσαρμογή του οργανισμού στις απαιτήσεις του περιβάλλοντος. Η έντονη αυτή ενεργοποίηση ονομάζεται συμπαθητική αντίδραση συναγερμού ή και αντίδραση πάλης ή φυγής, γιατί προετοιμάζει άμεσα τον οργανισμό να παλέψει ( κυριολεκτικά ή μεταφορικά) με την εστία του κινδύνου ή να φύγει τρέχοντας.
Συγκεκριμένα παράγονται : Αύξηση της καρδιακής συχνότητας και αύξηση έντασης συστολής ,αύξηση της αρτηριακής πίεσης , αύξηση της ροής του αίματος στους μυς που ενεργούν με ταυτόχρονη ελάττωσή της σε όργανα που δεν είναι απαραίτητα για την εκτέλεση γρήγορων ενεργειών ( π.χ. σύσπαση των αγγείων της κοιλιάς και του δέρματος), αύξηση του κυτταρικού μεταβολισμού σ’ολόκληρο το σώμα, αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, αύξηση της γλυκόλυσης στους μυς , αύξηση της μυικής δύναμης , αύξησης της νοητικής δραστηριότητας, διαστολή της κόρης του οφθαλμού, ανορθωτική διέγερση των μυών των τριχών και άφθονη εφίδρωση. Όπως γίνεται αντιληπτό αυτός ο αμυντικός μηχανισμός ήταν πολύ σημαντικός κυρίως τις εποχές που ο άνθρωπος είχε να αντιμετωπίσει μεγάλα και συνεχή προβλήματα επιβίωσης. Στη σύγχρονη εποχή αυτός ο μηχανισμός έχει κυριολεκτικά αποδιοργανωθεί και αυτό για δύο βασικούς λόγους : α) οι κίνδυνοι είναι συχνά έμμεσοι ή και συμβολικοί, με αποτέλεσμα β) να καθίσταται αδύνατη η φυσιολογική εκτόνωση του συναγερμού, τόσο με την πάλη όσο και με την φυγή. Ο άνθρωπος βρίσκεται δηλαδή στην τραγική κατάσταση να βιώνει ένα συνεχή βομβαρδισμό ερεθισμάτων κινδύνου (πραγματικού ή φανταστικού), που ενεργοποιούν το σύστημα συναγερμού, χωρίς την ικανότητα αντίδρασης. Τι γίνεται λοιπόν όταν ο συναγερμός του αυτοκινήτου σας είναι υπερβολικά ευαίσθητος και χτυπάει συνέχεια; Πρώτον σας ταράζει τον ύπνο και την ησυχία, προκαλεί προστριβές με τους γείτονες, δεν μπορείται να διακρίνεται τον πραγματικό κίνδυνο και τέλος εξαντλείται η μπαταρία... Ανάλογα στον σύγγχρονο άνθρωπο το συνεχές στρες ενεργοποιεί τις ανώτερες περιοχές του εγκεφάλου ( φλοιός => υποθάλαμος => δικτυωτός σχηματισμός) που με τη σειρά τους μεταβάλλουν την λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος αρκετά ώστε να προκαλέσουν βαριές ψυχοσωματικές παθήσεις, όπως το πεπτικό έλκος, η δυσκοιλιότητα, η σπαστική κολίτιδα, μορφές άσθματος, υπέρταση, ακόμα και έμφραγμα του μυοκαρδίου σε άτομα με προδιάθεση.
Οι βιοψυχολόγοι δεν αρκέστηκαν σ’αυτή την οφθαλμοφανέστατη παρατήρηση, αλλά προσπάθησαν να εξηγήσουν τις αγχώδεις διαταραχές με κάποια συγκεκριμένη οργανική ανωμαλία σε επίπεδο νευρομεταβίβασης.
Το ερευνητικό ενδιαφέρον για το βιοχημικό υπόστρωμα του άγχους και των αγχωδών διαταραχών επικεντρώθηκε κυρίως στη μελέτη δύο συστημάτων : του νοραδρενεργικού, δηλαδή εκείνων των νευρικών συνάψεων που λειτουργούν με νοραδρεναλίνη και του σεροτονινεργικού, που λειτουργούν με σεροτονίνη.

ΝΟΡΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΗ ΥΠΟΘΕΣΗ

υποδοχέων προκαλούν πολλά από τα λεγόμενα Η υπόθεση αυτή υποστήριζε ότι το άγχος οφείλεται σε αυξημένη ευαισθησία των β-αδρενεργικών υποδοχέων και ότι πρόκειται για περιφερειακό φαινόμενο. Η υπόθεση αυτή στηριζόταν στην διαπίστωση ότι φάρμακα όπως οι β-αγωνιστές των αδρενεργικώνπεριφερειακά ή σωματικά συμπτώματα του άγχους, ενώ ανταγωνιστές των υποδοχέων αυτών, όπως η προπρανολόλη, εμποδίζουν την εμφάνιση σωματικών συμπτωμάτων όπως η ταχυκαρδία, αίσθηση παλμών, τρόμος άκρων κ.α. Γρήγορα διαπιστώθηκε ότι η υπόθεση αυτή δεν ευσταθεί.
Άλλες θεωρίες υποστηρίζουν ότι οι κεντρικοί μηχανισμοί είναι πρωταρχικής σημασίας για την παραγωγή του άγχους. Σύμφωνα με αυτή την θεωρία οι σωματικές εκδηλώσεις είναι το αποτέλεσμα του άγχους και όχι η αιτία.
Οι μελέτες εστιάζονται τώρα σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου, σε αναζήτηση της εστίας του προβλήματος : στις περιοχές του ιππόκαμπου και στον υπομέλανα τόπο, που αποτελεί το νευρωνικό υπόστρωμα της αντίδρασης ετοιμότητας και φόβου.

ΣΕΡΟΤΟΝΙΝΕΡΓΙΚΗ ΥΠΟΘΕΣΗ

νευρώνων στο ραχιαίο πυρήνα της ραφής. Η Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι στη ΓΑΔ υπάρχει αυξημένη δραστηριότητα του σεροτονινεργικού συστήματος ή και υπερευαισθησία των υποδοχέων της σεροτονίνης. Η βουσπιρόνη, ένα αγχολυτικό φάρμακο, μειώνει τη δραστηριότητα των σεροτονινεργικώνβουσπιρόνη δεν είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της διαταραχής πανικού, όπως είναι οι αναστολής επαναπρόσληψης* της σεροτονίνης, οι λεγόμενοι SSRIs. Είναι ενδιαφέρον ότι η χορήγηση SSRIs προκαλεί τις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας προσωρινή επιδείνωση της συμπτωματολογίας. Θεωρείται ότι το πρώτο στάδιο είναι αποτέλεσμα διέγερσης υπερευαίσθητων σεροτονινεργικών υποδοχέων, ενώ το δεύτερο στάδιο, κατά το οποίο επέρχεται το θεραπευτικό αποτέλεσμα, προκαλείται μείωση της λειτουργικότητας (down regulation) των υποδοχέων, αποτέλεσμα του χρόνιου ερεθισμού τους. Ανάλογος θεωρείται ο μηχανισμός δράσης των SSRIs στην Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή.

ΥΠΟΘΕΣΗ ΤΩΝ ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ

Οι βενζοδιαζεπίνες παίζουν σημαντικό ρόλο στη θεραπεία του άγχους.
Οι υποδοχείς των ΒΖΔ αποτελούν μέρος ενός μακρομοριακού συμπλέγματος, που περιέχει ακόμα τους υποδοχείς Α του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABAa), κύριου ανασταλτικού νευρομεταβιβαστή του κεντρικού νευρικού συστήματος και τους διαύλους χλωρίου επί των οποίων ενεργεί το GABAa προκαλώντας τελικά υπερπόλωση του νευρώνα. Η σύνδεση μιας ΒΖΔ με τον υποδοχέα της, αυξάνει τελικά την ικανότητα του GABAa να ανοίγει τους διαύλους των ιόντων χλωρίου επιτείνοντας έτσι την ανασταλτική δράση του GABAa στο ΚΝΣ.
Για την ερμηνεία των αγχωδών διαταραχών έχουν διατυπωθεί δύο υποθέσεις : 1) Σύμφωνα με την πρώτη υπάρχουν δύο ενδογενείς δεσμευτικές ουσίες των ΒΖΔ υποδοχέων με αντίθετη δράση, αγχογόνο και αγχολυτική. Συνεπώς οι αγχώδεις διαταραχές θα οφείλονται είτε σε αυξημένη συγκέντρωση των αγχογόνων είτε σε μείωση των αγχολυτικών. Μια εναλλακτική υπόθεση δέχεται ότι η λειτουργία των ΒΖΔ υποδοχέων αναστρέφεται με αποτέλεσμα οι ανταγωνιστές να αναγνωρίζονται ως αντίστροφοι αγωνιστές.

ΥΠΟΘΕΣΗ ΤΩΝ ΧΗΜΕΙΟΫΠΟΔΟΧΕΩΝ ΣΤΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΠΑΝΙΚΟΥ
ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΚΡΙΣΕΩΝ ΠΑΝΙΚΟΥ

Η ενδοφλέβια χορήγηση γαλακτικού νατρίου προκαλεί κρίσεις πανικού σε αγχώδεις ασθενείς, όχι όμως και σε υγιείς μάρτυρες. Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι οι ασθενείς με διαταραχή πανικού έχουν αυξημένη ευαισθησία των χημειοϋποδοχέων του προμήκους στις διακυμάνσεις του pH.