Division of Substance Abuse, New York State Psychiatric Institute/Columbia-Presbyterian Medical Center, New York, NY
Κατά τα τελευταία 30 χρόνια, η πρακτική του διαλογισμού (meditation) γίνεται ολοένα πιο δημοφιλής στα κλινικά περιβάλλοντα. Επιπρόσθετα στις βασισμένες στις ενδείξεις (evidence-based) ιατρικές χρήσεις, ο διαλογισμός είναι δυνατό να έχει και ψυχιατρικά οφέλη. Στην ανασκόπηση αυτή, συζητείται η βιβλιογραφία σχετικά με το ρόλο του διαλογισμού στην αντιμετώπιση ψυχιατρικών προβλημάτων, και ειδικότερα των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών (substance use disorders). Η κάθε μια από τις τρεις μεθόδους διαλογισμού που έχουν μελετηθεί ευρύτερα – ο υπερβατικός διαλογισμός (transcendental meditation), ο βουδιστικός διαλογισμός (Buddhist meditation) και ο βασισμένος στη γνώση και συναίσθηση διαλογισμός (mindfulness meditation) – εξετάζεται κριτικά όσον αφορά την προϊστορία της, τις τεχνικές, τους μηχανισμούς δράσης και τις βασισμένες στις ενδείξεις κλινικές εφαρμογές της, ενώ ιδιαίτερη προσοχή αποδίδεται στον αναδυόμενο ρόλο του διαλογισμού στη θεραπεία των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών. Εξετάζονται επίσης οι μοναδικές μεθοδολογικές δυσκολίες που περιβάλλουν τη μελέτη του διαλογισμού. Σε μια σύντομη συζήτηση παρουσιάζονται κατόπιν ως ενιαίο σύνολο οι έρευνες που έχουν ολοκληρωθεί μέχρι σήμερα, διασαφηνίζονται οι συγκεκριμένοι τρόποι με τους οποίους ο διαλογισμός μπορεί να αποβεί χρήσιμος για τις οφειλόμενες στη χρήση ουσιών διαταραχές και προτείνονται νέες κατευθύνσεις έρευνας. (HARV REV PSYCHIATRY 2009, 17:254-267.)
Λέξεις-κλειδιά: βουδιστικός διαλογισμός, διαλογισμός, γνώση και συναίσθηση, ψυχιατρική, διαταραχές οφειλόμενες στη χρήση ουσιών, υπερβατικός διαλογισμός
Καθώς πληθαίνουν συνεχώς οι ασθενείς και οι γιατροί που επιλέγουν εναλλακτικές λύσεις αντί της παραδοσιακής, προσανατολισμένης προς τα φάρμακα θεραπείας, η κλινική χρήση και η δημοτικότητα του διαλογισμού έχουν αυξηθεί εντυπωσιακά. Έχει επίσης αυξηθεί και το επιστημονικό ενδιαφέρον για το θέμα αυτό. Σχεδόν 70 έγκυρα άρθρα αφιερωμένα στη γνώση και συναίσθηση (mindfulness) (μια βουδιστικής προέλευσης πρακτική διαλογισμού που έχει ενσωματωθεί στην κλινική χρήση) δημοσιεύθηκαν μόνο το 2007 (1). Από τις λεγόμενες εναλλακτικές (alternative) θεραπείες που υπάρχουν για τους ασθενείς, ο διαλογισμός και οι σχετιζόμενες με αυτόν πρακτικές έχουν αξιολογηθεί ευρύτερα και αποτελούν την πρώτη ψυχοσωματική παρέμβαση (mind-body intervention) που υιοθετήθηκε από τους παρέχοντες συμβατική φροντίδα υγείας και ενσωματώθηκε στα βασισμένα στις ενδείξεις θεραπευτικά προγράμματα (2). Τα ιατρικά οφέλη του διαλογισμού περιλαμβάνουν βελτίωση της υπέρτασης (3, 4), αντιμετώπιση του στρες των χρόνιων νοσημάτων (5, 6) και προαγωγή της καρδιαγγειακής υγείας (4, 7). Ο μακροπρόθεσμος διαλογισμός είναι επίσης δυνατό να διαδραματίζει ρόλο στην επιβράδυνση και πιθανώς στην ανάσχεση της φλοιικής ατροφίας και της μείωσης των νοητικών λειτουργιών (cognitive decline) (8).
Ο διαλογισμός έχει μελετηθεί και σε ψυχιατρικά περιβάλλοντα. Αν και οι ενδείξεις για την αποτελεσματικότητά του είναι προκαταρκτικές (preliminary) και μη οριστικές προς το παρόν, στα πιθανά οφέλη του μπορεί να περιλαμβάνονται η βελτίωση της κατάθλιψης (9), η βελτίωση του άγχους (anxiety) (10), η προαγωγή της αποχής (abstinence) από τις εθιστικές φαρμακευτικές ουσίες (11, 12) και η μείωση των αυτοτραυματικών (self-injurious) συμπεριφορών των ασθενών με διαταραγμένη προσωπικότητα (13). Στην ανασκόπηση αυτή, συζητείται η διαθέσιμη βιβλιογραφία σχετικά με το ρόλο του διαλογισμού στην αντιμετώπιση των ψυχιατρικών νοσημάτων, και ιδιαίτερα των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών.
Η ανασκόπηση ξεκινά με τη διερεύνηση μερικών από τις προκλήσεις που απαντώνται στη μελέτη του διαλογισμού. Συζητούνται κατόπιν τρεις ξεχωριστές, ευρέως μελετημένες πρακτικές διαλογισμού: ο υπερβατικός διαλογισμός, ο βουδιστικός διαλογισμός και ο βασισμένος στη γνώση και συναίσθηση διαλογισμός, μια κοσμική (secular) παραλλαγή του βουδιστικού διαλογισμού γνώσης και συναίσθησης. Κάθε τύπος διαλογισμού θα διερευνηθεί ανεξάρτητα όσον αφορά την προϊστορία του, τις τεχνικές του, τους θεωρούμενους μηχανισμούς δράσης του και τις βασισμένες στις ενδείξεις ψυχιατρικές εφαρμογές του, με ιδιαίτερη έμφαση στις οφειλόμενες στη χρήση ουσιών διαταραχές. Ακολουθεί συζήτηση όπου παρουσιάζονται όλες οι έρευνες που έχουν διεξαχθεί μέχρι σήμερα, διασαφηνίζονται οι συγκεκριμένοι τρόποι με τους οποίους ο διαλογισμός μπορεί να αποβεί χρήσιμος για τις οφειλόμενες στη χρήση ουσιών διαταραχές και προτείνονται νέες κατευθύνσεις έρευνας.
ΜΕΘΟΔΟΙ
Τα άρθρα εντοπίστηκαν μέσω έρευνας στις βάσεις δεδομένων του Ovid, του Medline και του PubMed με τη χρησιμοποίηση των εξής όρων: διαλογισμός (meditation), γνώση και συναίσθηση (mindfulness), ψυχιατρική (psychiatry), υπερβατικός διαλογισμός (transcendental meditation), βουδιστικός διαλογισμός (Buddhist meditation) και διαταραχές οφειλόμενες στη χρήση ουσιών (substance use disorders). Εντοπίσαμε περαιτέρω άρθρα καθ’ οδόν και συμβουλευτήκαμε εγχειρίδια για πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τις τεχνικές του διαλογισμού γνώσης και συναίσθησης, του υπερβατικού διαλογισμού και του βουδισμού.
ΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ
Η αγγλική λέξη meditation προέρχεται από τη λατινική ρίζα meditor που σημαίνει λογίζομαι, συλλογίζομαι, στοχάζομαι. Ξεκίνησε ως πνευματική και θεραπευτική πρακτική σε διάφορα μέρη του κόσμου πριν από περισσότερα από 5.000 χρόνια, αλλά έχει οριστεί επιστημονικά, σε μεγάλο βαθμό, χωρίς αναφορά στη θρησκευτική αυτή παράδοση: ως πρακτική που αυτορρυθμίζει (self-regulates) το νου και το σώμα μέσω της υιοθέτησης ενός ορισμένου πλαισίου προσοχής (14, 15), ως αυτοκατευθυνόμενη άγρυπνη ψυχική διάθεση σε συνδυασμό με βαθιά σωματική χαλάρωση (16) και ως εκούσια και σε επιφυλακή υπομεταβολική κατάσταση παρασυμπαθητικής κυριαρχίας (17), μεταξύ άλλων (18). Αυτή η έλλειψη επικέντρωσης στην πνευματικότητα μπορεί να έχει κάποιο κόστος: έχει υποστηριχθεί ότι τα πνευματικά συστατικά του διαλογισμού ίσως έχουν ζωτική σημασία για τις επιδράσεις και τους μηχανισμούς δράσης του (26). Οι ορισμοί που περιλαμβάνουν ιδέες πνευματικής φύσης όμως δεν επιδέχονται επιστημονική διερεύνηση. Ο διαλογισμός έχει οριστεί, ακόμα και σε ακαδημαϊκά περιβάλλοντα, με ασαφείς, ανακριβείς και συγχυτικούς όρους όπως σοφία (wisdom), διαφώτιση (enlightenment) και ειλικρίνεια (openheartedness) (1, 19, 20, 26).
Μια άλλη δυσκολία που περιπλέκει την εννοιολογική σύλληψη (conceptualization) του διαλογισμού είναι το ότι οι καταστάσεις διαλογισμού είναι υποκειμενικές και ιδιωτικές. Κατά συνέπεια, δεν επιδέχονται εύκολα λεπτομερή εξέταση, έλεγχο αξιοπιστίας, ανάλυση ή ακόμα και ορισμό. Οι ορισμοί που επιχειρούν να αποτυπώσουν εννοιολογικά τις νοητικές διεργασίες που συνιστούν την πρακτική του διαλογισμού είναι πολύ διαφορετικοί από τους ορισμούς που θεωρούν δεδομένη μια πιο βιολογική ή φυσιολογική στάση (physiological stance), αλλά οι προσανατολισμένοι προς τη συνείδηση (consciousness-oriented) ορισμοί μπορεί να είναι από μόνοι τους πολύ διαφορετικοί ο ένας από τον άλλο (18). Εν πάση περιπτώσει, δεν υπάρχει ομοφωνία όσον αφορά τον ορισμό του διαλογισμού, αν και έχουν επινοηθεί ευρείς λειτουργικοί (operational) ορισμοί (18, 21).
Ο διαλογισμός περιλαμβάνει επίσης πολλές τεχνικές, μερικές από τις οποίες πολύ διαφορετικές μεταξύ τους. Οι τεχνικές αυτές διακρίνονται κυρίως από το επίκεντρο της προσοχής τους και μπορούν συνεπώς να οργανωθούν με βάση τον τύπο της προσοχής κατά μήκος ενός συνεχούς (continuum), στο ένα άκρο του οποίου βρίσκονται οι συγκεντρωτικές (concentrative) τεχνικές και στο άλλο οι τεχνικές γνώσης και συναίσθησης ή διάχυτες (diffuse) τεχνικές. Οι συγκεντρωτικές τεχνικές περιλαμβάνουν εστίαση σε ένα συγκεκριμένο αισθητηριακό ή νοητικό ερέθισμα αποκλείοντας οτιδήποτε άλλο: στην αναπνοή, για παράδειγμα, ή σε ένα αντικείμενο που υπάρχει στο χώρο. Οι διάχυτες τεχνικές, αντίθετα, επιτρέπουν να δημιουργούνται σκέψεις, συναισθήματα και αισθήσεις ενώ παράλληλα τηρείται μια στάση μη εκφοράς κρίσης (nonjudgmental), αποσπασμένη (detached) και δεκτική (accepting) απέναντί τους, καθώς επίσης και μια στάση αυξημένης αντιληπτικότητας που περιλαμβάνει προσοχή σε ολόκληρο το πεδίο αντίληψης (22, 23). Όπως θα γίνει φανερό, οι περισσότερες πρακτικές διαλογισμού είναι και συγκεντρωτικές και διάχυτες και η διάκριση έχει εφαρμογή στο βαθμό που προσδιορίζει τον κυρίαρχο τύπο προσοχής μιας συγκεκριμένης τεχνικής.
Αυτές οι παραλλαγές ως προς τον τύπο προσοχής μπορεί επίσης να έχουν σημαντικές κλινικές συνέπειες. Διαφορετικές πρακτικές είναι δυνατό να οδηγούν σε ξεχωριστές βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιδράσεις στον εγκέφαλο, καθώς επίσης και σε ειδικά οφέλη (51). Σε μια μελέτη που συνέκρινε άτομα που είχαν λάβει εκτεταμένη εκπαίδευση στο διαλογισμό Κουνταλίνι (Kundalini) (βασισμένο στα μάντρα και συγκεντρωτικό) ή Βιπάσανα (Vipassana) (προσανατολισμένο στην εναισθησία [insight] και διάχυτο), οι Lazar και συνεργάτες (24) διαπίστωσαν ότι κάθε είδος συνδεόταν με διαφορετικό πρότυπο εγκεφαλικής δραστηριότητας με βάση λειτουργική MRI (fMRI) κατά τη διάρκεια του ενεργητικού διαλογισμού και αρκετών εργασιών ελέγχου (π.χ. απλή ανάπαυση, δημιουργία τυχαίας σειράς αριθμών και ρυθμικής αναπνοής [paced breathing]). Το εύρημα αυτό υπογραμμίζει πόσο σημαντικό είναι να μη γενικεύονται τα αποτελέσματα μιας μελέτης – η οποία πιθανώς διερευνά μια συγκεκριμένη πρακτική διαλογισμού – σε άλλους τύπους διαλογισμού. Κάθε πρακτική πρέπει να ελέγχεται χωριστά, επειδή η κάθε μια μπορεί να αποφέρει διαφορετική έκβαση (25). Κάθε πρακτική θα συζητηθεί χωριστά συνεπώς εδώ, παρότι μπορεί να υπάρχουν αλληλοκάλυψη και ομοιότητες μεταξύ τους (Πίνακας 1).
ΥΠΕΡΒΑΤΙΚΟΣ ΔΙΑΛΟΓΙΣΜΟΣ
Προϊστορία
Ο υπερβατικός διαλογισμός (transcendental meditation, TM) αναπτύχθηκε από τον Ινδό γιόγκι Μαχαρίσι Μαχές (κατά κόσμο Μαχές Πρασάντ Βάρμα) το 1955. Ο Maharishi ισχυριζόταν ότι η πρακτική αυτή προέρχεται από τη βεδική (ινδουιστική) παράδοση (27). Το 1957, άρχισε να διδάσκει και να διαδίδει την τεχνική αυτή. Η αύξηση της δημοτικότητας του ΤΜ ήταν ραγδαία και ευρύτατη, καθώς πολλές διασημότητες της Δύσης, μεταξύ των οποίων οι Μπιτλς, ο Ντόνοβαν και η Μία Φάροου, έγιναν υποστηρικτές του κινήματος.
Η γενική αποδοχή του ΤΜ στη Δύση είναι ανάμικτη μέχρι σήμερα. Οι αντιδράσεις είναι από ενθουσιώδεις, με αναφορές στη θρησκευτική προοπτική του ΤΜ και τα φυσικά και διανοητικά οφέλη που λέγεται ότι συνεπάγεται, έως εχθρικές, συνοδευόμενες από ισχυρισμούς ότι ο ΤΜ εκπροσωπεί μια θρησκεία που ανατρέπει τις δυτικές αξίες, εξαπατά τους πλούσιους και προνομιούχους και στρατολογεί ψευτοεπιστήμονες για να υποστηρίζουν τις αμφισβητήσιμες αρχές του. Παρά τις επικρίσεις που έχουν ξεσηκώσει η οργανωτική του δομή και οι θρησκευτικές απόψεις του, τα ιατρικά οφέλη που λέγεται ότι έχει ο ΤΜ έχουν ληφθεί σοβαρά υπόψη. Το National Institute of Health (Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας) έχει διαθέσει περισσότερα από 20 εκατομμύρια δολάρια για τη μελέτη της επίδρασης του ΤΜ στα καρδιαγγειακά νοσήματα και συνεχίζουν να διεξάγονται μελέτες για να επικυρώσουν τα φημολογούμενα οφέλη του για την υγεία (28, 29).
Τεχνική
Η διαδικασία της εκμάθησης του ΤΜ είναι προτυποποιημένη (standardized) και αποτελείται από επτά βήματα (30). Ξεκινά με δυο εισαγωγικά μαθήματα και μια σύντομη συνέντευξη και ακολουθούν τέσσερις εκπαιδευτικές συνεδρίες σε τέσσερις διαδοχικές ημέρες, η κάθε μια από τις οποίες διαρκεί περίπου δυο ώρες. Η εκπαίδευση αρχίζει με μια μικρή τελετουργία (ritual) που εκτελεί ο δάσκαλος. Τα επόμενα μαθήματα παρέχουν περισσότερες πληροφορίες για τον ΤΜ και διασφαλίζουν τη σωστή εξάσκηση. Το κόστος της εκμάθησης του ΤΜ από έναν εκπαιδευμένο δάσκαλο ανέρχεται σε 2.000 δολάρια περίπου. Σε κάθε μαθητή δίδεται ένα μοναδικό μάντρα ή ένα πνευματικά σημαντικό σύνολο λέξεων, με την οδηγία να το κρατήσει μυστικό και να μην το μοιράζεται με τους άλλους.
Η πρακτική του ΤΜ περιλαμβάνει δυο εικοσάλεπτες συνεδρίες διαλογισμού την ημέρα, μια το πρωί και μια το βράδυ. Ο Μαχαρίσι έχει ισχυριστεί πολλές φορές ότι η πρακτική του ΤΜ δεν περιλαμβάνει ούτε συγκέντρωση (concentration) ούτε περισυλλογή (contemplation) (27). Οι διαλογιζόμενοι κάθονται σε χαλαρή στάση, κλείνουν τα μάτια και επαναλαμβάνουν νοερά το μάντρα που έχει επιλεγεί για τον καθένα τους. Κατά τους ισχυρισμούς των υποστηρικτών του κινήματος του ΤΜ, τα μάντρα επιλέγονται σύμφωνα με ένα ακριβές σύστημα και, για να είναι αποτελεσματικός ο ΤΜ, μπορούν να χρησιμοποιούνται μόνο ορισμένα μάντρα (27, 30).
Ως πρακτική βασισμένη στα μάντρα, ο ΤΜ φαινομενικά ανταποκρίνεται στο λειτουργικό ορισμό μιας συγκεντρωτικής πρακτικής (concentrative practice). Το κίνημα του ΤΜ έχει τονίσει με έμφαση, ωστόσο, ότι η εστιασμένη προσοχή είναι αντίθετη προς την πρακτική του και ότι απώτερος στόχος του είναι μια ενοποιημένη και ανοικτή στάση προσοχής (unified and open attentional stance) (27, 30) – η οποία, φυσικά, είναι περισσότερο συμβατή με τη διάχυτη προσέγγιση. Αυτό δείχνει τους περιορισμούς του σχήματος ταξινόμησης.
Μηχανισμοί δράσης
Ένα πρόβλημα εγγενές στις πρακτικές μελέτης με θρησκευτικό ή πνευματικό επίκεντρο είναι το ότι οι πρακτικές αυτές συχνά αποδίδουν την αποτελεσματικότητά τους σε ισχυρισμούς που δεν επιδέχονται πειραματική επαλήθευση ή ανατροπή. Οι εκπρόσωποι του κινήματος του ΤΜ, για παράδειγμα, έχουν δηλώσει ότι η πρακτική του ΤΜ, μεταξύ άλλων, επιτρέπει στο διαλογιζόμενο την πρόσβαση «στην αρχική πηγή της σκέψης» (“the original source of thought”) (27). Ο ισχυρισμός αυτός είναι δύσκολο, αν όχι αδύνατο, να ελεγχθεί πειραματικά. Για το λόγο αυτό, οι μελετητές έχουν εστιάσει τις προσπάθειές τους στο να δώσουν φυσιολογικές (physiological) εξηγήσεις για την αποτελεσματικότητα σύμφωνες με τις ισχύουσες επιστημονικές γνώσεις και πεποιθήσεις. Θα χρησιμοποιήσουμε αυτή την προσέγγιση για να εξετάσουμε τον ΤΜ και τις άλλες πρακτικές διαλογισμού που θα συζητήσουμε αργότερα, εστιάζοντας την προσοχή μας στους ισχυρισμούς που επιδέχονται επιστημονική έρευνα μόνο (μια προσέγγιση που δεν αποκλείει στην πραγματικότητα τη διερεύνηση της σημασίας της πνευματικής ανάπτυξης, της μυστικιστικής εμπειρίας [mystical experience] ή της μεταφυσικής παρηγοριάς [metaphysical consolation] στην αποτελεσματικότητα του ΤΜ και άλλων πρακτικών διαλογισμού: βλέπε το τμήμα συζήτησης παρακάτω).
Οι περισσότερες από τις έρευνες που μελετούν τις φυσιολογικές αλλαγές οι οποίες συνοδεύουν τον ΤΜ πραγματοποιήθηκαν τη δεκαετία του 1970. Αρκετές μελέτες έχουν εξετάσει τη φυσιολογική κατάσταση που συνοδεύει τον ενεργητικό διαλογισμό και την έχουν χαρακτηρίσει ως υπομεταβολική κατάσταση εγρήγορσης (wakeful hypometabolic state) παρασυμπαθητικής κυριαρχίας και συμπαθητικής εξασθένησης (31). Στις αλλαγές που παρατηρήθηκαν περιλαμβάνονταν μειώσεις του ρυθμού αναπνοής, μειώσεις του αναπνεόμενου όγκου (tidal volume), ορολογικές πτώσεις των επιπέδων του γαλακτικού και αυξήσεις της βασικής δερματικής ανθεκτικότητας (31-33). Οι Young και συνεργάτες (17) έχουν πιθανολογήσει ότι αυτή η υπομεταβολική κατάσταση, η οποία προκαλείται συνειδητά κατά τη διάρκεια του διαλογισμού τύπου ΤΜ, χρησιμεύει σε ένα ρόλο τύπου θερινής νάρκης (estivation) ή χειμερίας νάρκης (hibernation) που επιτρέπει την επιτυχημένη προσαρμογή και πλαστικότητα εν μέσω περιβαλλοντικών αλλαγών και στρες. Η κατάσταση αυτή μπορεί να έχει οφέλη προαγωγής και αποκατάστασης της υγείας, καθώς επίσης και θετικές επιδράσεις στη νευρωνική πλαστικότητα (neural plasticity) (17).
Οι εξαρτώμενες από την κατάσταση αλλαγές στο EEG που συνοδεύουν το διαλογισμό τύπου ΤΜ περιλαμβάνουν αυξημένα κύματα θήτα και κυριαρχία των κυμάτων άλφα τόσο στους ινιακούς όσο και στους μετωπιαίους λοβούς (34). Με το μακροπρόθεσμο, σταθερό διαλογισμό, οι αλλαγές αυτές δεν περιορίζονται μόνο στην κατάσταση του ενεργητικού διαλογισμού και γενικεύονται και στην ομαλή δραστηριότητα (35, 36). Οι αλλαγές έχει πιθανολογηθεί ότι αυξάνουν την απαρτίωση της κατά τόπους εγκεφαλικής δραστηριότητας και της εκτελεστικής λειτουργίας (executive functioning), καθώς επίσης και ότι προκαλούν πιθανώς άμβλυνση της συναισθηματικής αντιδραστικότητας (emotional reactivity) (36-38). Έχει επίσης διαπιστωθεί ότι ο ΤΜ συνδέεται με αυξημένη εγκεφαλική αιμάτωση στις μετωπιαίες και ινιακές περιοχές κατά τη διάρκεια του ενεργητικού διαλογισμού (41).
Ο μακροπρόθεσμος (διάρκειας τεσσάρων μηνών και άνω) ΤΜ έχει αποδειχθεί ότι έχει ως αποτέλεσμα μειωμένα επίπεδα κορτιζόλης, καθώς επίσης και αυξημένη απάντηση κορτιζόλης στο οξύ στρες – γεγονός που έχει ερμηνευθεί ότι υποδηλώνει πως ο ΤΜ μπορεί να προστατεύει κατά της επίδρασης του χρόνιου στρες (42).
Το γιόγκα, το οποίο, κατά το κίνημα του ΤΜ είναι παρόμοια πρακτική και προέρχεται από την ινδουιστική παράδοση επίσης, έχει μελετηθεί εξίσου εκτενώς και, αν και οι δυο αυτές πρακτικές ίσως δεν σχετίζονται ολοσχερώς, έχουν πολλές ομοιότητες, όπως την έμφαση στην ελεγχόμενη αναπνοή, τη διατήρηση συγκεκριμένης στάσης και την καλλιέργεια μιας στάσης βαθιάς σωματικής ανάπαυσης σε συνδυασμό με νοητική εγρήγορση. Έχει διαπιστωθεί ότι τα επίπεδα του GABA στον εγκέφαλο αυξάνονται σημαντικά μετά από μια 60λεπτη συνεδρία γιόγκα σε σύγκριση με μια ανάλογης διάρκειας συνεδρία ανάγνωσης (49). Έχει πιθανολογηθεί ότι ο ΤΜ μπορεί να οδηγήσει έμμεσα σε αύξηση του GABA μέσω της επίδρασής του στις κετόνες και στο νευροενδοκρινικό σύστημα (40), αλλά δεν έχει αποδειχθεί ότι το GABA αυξάνεται πραγματικά μετά από συνεδρία ΤΜ. Αυτή η πιθανή αύξηση του GABA έχει προταθεί ως πιθανός μηχανισμός που εξηγεί το όφελος το οποίο μπορεί να συνεπάγονται ο ΤΜ και το γιόγκα σε ορισμένες διαταραχές συνδεόμενες με χαμηλό GABA, όπως η κατάθλιψη, το άγχος και η επιληψία (39).
Ψυχιατρικές χρήσεις
Έχει αναφερθεί από τους εκπροσώπους του κινήματος του ΤΜ ότι ο ΤΜ μπορεί να βοηθήσει στον εθισμό (addiction), όπως επίσης και να βελτιώσει την κατάθλιψη, να μειώσει το άγχος, να ενισχύσει τις νοητικές λειτουργίες και να προαγάγει την εναισθησία (insight) και τις υγιείς επιλογές (36). Οι μελέτες που το υποστηρίζουν αυτό, ωστόσο, στη συντριπτική πλειοψηφία τους δεν ήταν ούτε ελεγχόμενες με placebo ούτε τυχαιοποιημένες (randomized). Επιπλέον, πολλοί από τους μελετητές είχαν κάποια σχέση σύνδεσης με το κίνημα του ΤΜ – αν όχι ως μέλη του κινήματος, τότε ως αποδέκτες χρηματοδοτήσεων έρευνας από αυτό – και αυτό ίσως αποτέλεσε πηγή συστηματικού σφάλματος (bias).
Ένα άλλο ζήτημα που περιπλέκει την έρευνα της αποτελεσματικότητας του ΤΜ και τη μελέτη του διαλογισμού γενικά είναι η έλλειψη ενός αξιόπιστου τρόπου διασφάλισης ότι οι μαθητές εκτελούν την τεχνική του διαλογισμού σωστά, ιδιαίτερα αν είναι άπειροι. Το πρόβλημα αυτό μπορεί να εξηγεί εν μέρει τις ασυμφωνίες των ευρημάτων των μελετών. Στην ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας του ΤΜ, καθώς επίσης και της αποτελεσματικότητας των άλλων πρακτικών διαλογισμού, εδώ θα εξετάσουμε κυρίως τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (randomized controlled trials RCT), παρότι είναι λίγες.
Μια RCT που διενεργήθηκε σε 73 ηλικιωμένους ενήλικες και συνέκρινε τον ΤΜ με άλλες δραστηριότητες νοητικής χαλάρωσης ή συγκέντρωσης και με τη λίστα αναμονής για μαθήματα ΤΜ δεν διαπίστωσε καμία σημαντική διαφορά στην κατάθλιψη μεταξύ των ομάδων μετά από 12 εβδομάδες (43). Ωστόσο, μια άλλη RCT σε 61 ενήλικες που είχαν υπαχθεί σε μια από δυο ομάδες διαλογισμού ή σε μια ομάδα ελέγχου διαπίστωσε ότι οι υπαχθέντες στην ομάδα που χρησιμοποίησε ένα βεδικό μάντρα (πρακτική παρόμοια με του ΤΜ) εμφάνισαν σημαντικά μεγαλύτερη μείωση των συμπτωμάτων της κατάθλιψης μετά από 28 ημέρες διαλογισμού (44). Όσον αφορά τα μη κλινικώς καταθλιπτικά άτομα, συνεπώς, οι ενδείξεις υπέρ του ΤΜ είναι μη σταθερές, αφού οι δυο RCT απέφεραν διαφορετικά αποτελέσματα. Επιπλέον, οι μελέτες είναι μικρές, χωρίς τυφλοποίηση (blinding). Δεν υπάρχουν ενδείξεις υπέρ της αποτελεσματικότητας του ΤΜ στη θεραπεία των καταθλιπτικών διαταραχών.
Μια RCT σε 55 άτομα που συνέκρινε τον ΤΜ με την εκπαίδευση στη χαλάρωση (relaxation training) και τη βιοανάδραση (biofeedback) στη θεραπεία της «αγχώδους νεύρωσης» (anxiety neurosis”) ή αυτού που θεωρείται σήμερα η διαταραχή γενικευμένου άγχους (generalized anxiety disorder), δεν διαπίστωσε σημαντικές διαφορές μεταξύ των τριών ομάδων (45). Επιπλέον, οι συγγραφείς παρατήρησαν ότι η μυστικότητα και η κοινότητα «τύπου λατρείας» (“cult-like”) του ΤΜ είναι δυνατό να απομακρύνουν ορισμένους ασθενείς (45).
Δέκα RCT έχουν μελετήσει την αποτελεσματικότητα του ΤΜ στην ενίσχυση της μνήμης, της προσοχής και της εκτελεστικής λειτουργίας. Έξι από αυτές δεν υποστήριξαν την ενίσχυση αυτή (46). Οι τέσσερις που την υποστήριξαν, ωστόσο, ήταν ελαττωματικές λόγω πιθανής «επίδρασης προσδοκίας» (“expectation effect”) και συστηματικού σφάλματος των ατόμων που συμμετείχαν (subject bias). Και στις τέσσερις μελέτες, τα άτομα που συμμετείχαν ήταν ευνοϊκά προσκείμενα προς τον ΤΜ (46).
Δεν υπάρχουν ενδείξεις σχετικά με την αποτελεσματικότητα του ΤΜ στη θεραπεία των διαταραχών εθισμού (addictive disorders). Η μόνη μελέτη ήταν μια ευνοϊκή, μη ελεγχόμενη μελέτη με κοόρτη (cohort) που παρακολούθησε άτομα τα οποία εφάρμοζαν τον ΤΜ σε βάθος χρόνου – από την οποία είναι δύσκολο να εξαχθούν οποιαδήποτε χρήσιμα συμπεράσματα (11).
Συμπεράσματα
Οι ενδείξεις υπέρ της αποτελεσματικότητας του ΤΜ στη θεραπεία των διαταραχών εθισμού είναι υποθετικές και μη σταθερές, στην καλύτερη περίπτωση. Η επίδραση του ΤΜ στις διαταραχές αυτές δεν έχει ελεγχθεί με RCT. Επιπλέον, οι οιονεί θρησκευτικές (quasi-religious) πλευρές του ΤΜ, παράλληλα με τα οικονομικά κόστη της εκμάθησης της τεχνικής, ίσως αποτρέπουν πολλούς ανθρώπους από την προσέγγισή του. Η απλότητα της τεχνικής, οι αναζωογονητικές φυσιολογικές αλλαγές που επιφέρει και η προφανής του αποτελεσματικότητα σε μη ψυχιατρικά περιβάλλοντα, ωστόσο, χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης και μελέτης.
ΒΟΥΔΙΣΤΙΚΟΣ ΔΙΑΛΟΓΙΣΜΟΣ
Προϊστορία
Η ανασκόπηση ολόκληρης της ιστορίας και της ανάπτυξης του βουδισμού είναι πέρα από το αντικείμενο του παρόντος άρθρου φυσικά. Οι παρακάτω πληροφορίες παρατίθενται με σκοπό να δοθεί εν συντομία το ιστορικό και διανοητικό υπόβαθρο των πρακτικών διαλογισμού της θρησκείας αυτής. Συνιστούμε στους αναγνώστες που επιθυμούν να μάθουν περισσότερα να συμβουλευθούν κάποια από τα πολυάριθμα βιβλία που έχουν γραφτεί πάνω στο συγκεκριμένο θέμα.
Η θρησκεία και η φιλοσοφία του βουδισμού γεννήθηκαν στην Ινδία γύρω στο 600 μ.Χ. Ιδρυτής του βουδισμού ήταν ο άρχοντας Σιντάρτα Γκουατάμα, ένας πρίγκιπας που απαρνήθηκε την πολυτέλεια και τα προνόμια της ζωής του για να αναζητήσει τη σοφία. Παρότι το διανοητικό και πολιτισμικό του υπόβαθρο είχε τις ρίζες του στον ινδουισμό, οι διδαχές του Βούδα («Πεφωτισμένου») αποτελούσαν ριζική απομάκρυνση από το θεϊσμό (theism) της εν λόγω θρησκείας. Αντί να ενθαρρύνει την αφοσίωση στους θεούς, ο Βούδας προσέγγιζε την πνευματική αφύπνιση (spiritual awakening) από πιο εμπειρική σκοπιά. Η προσέγγιση αυτή συμπυκνώνεται στις Τέσσερις Ευγενείς Αλήθειες του (Four Noble Truths) και στο Οκταπλό Μονοπάτι του ή Οκταπλή Ατραπό (Eightfold Path) (47). Ο Βούδας, με λίγα λόγια, θεωρούσε ότι το να υποφέρουμε είναι απαραίτητο κομμάτι της ύπαρξης, το απέδιδε στη μη ορθή συμπεριφορά, σκέψη και κατανόηση και εισήγαγε ένα σύστημα ηθικής (ethics), διαγωγής (conduct), πρακτικής διαλογισμού και φιλοσοφίας ως μέσο με το οποίο μπορεί κανείς να υπερβεί τα δεινά και τον πόνο και να επιτύχει τη διαφώτιση (47).
Ο βουδισμός αργότερα εξαπλώθηκε στην Κίνα και κατόπιν στην Ιαπωνία, αποκτώντας στην κάθε καινούρια πατρίδα του νέο χαρακτήρα, συνδεόμενο πολιτισμικά με την ιδιοσυγκρασία του κάθε λαού. Οι κυρίαρχες μορφές του βουδισμού που εφαρμόστηκαν στην κάθε μια από τις χώρες αυτές διαφέρουν πολύ μεταξύ τους από πολλές απόψεις. Οι διαφορετικές αυτές παραδόσεις, ωστόσο, έχουν μια θεμελιώδη ομοιότητα: το βασικό ρόλο που κατέχει η τακτική άσκηση του διαλογισμού. Ανάλογα με την παράδοση πάντως, ο διαλογισμός μπορεί να έχει πολλές εκδηλώσεις και τεχνικές ή παραδόσεις, από τις οποίες οι συχνότερα μελετώμενες είναι ο θιβετιανός διαλογισμός, ο διαλογισμός Ζεν (Zen) και ο διαλογισμός Βιπάσανα (Vipassana). Ο καθένας από αυτούς, όπως θα περίμενε κανείς, έχει ρεύματα τόσο συγκεντρωτικά όσο και διάχυτα. Οι ασκήσεις θα συζητηθούν λεπτομερέστερα παρακάτω.
Τεχνικές
Πολλές από τις τεχνικές διαλογισμού του βουδισμού μπορούν να ταξινομηθούν ανάλογα με το σχήμα που παρουσιάσαμε παραπάνω: οι συγκεντρωτικές τεχνικές, για παράδειγμα, περιλαμβάνουν κυρίως επικέντρωση σε μια αίσθηση, ένα μεμονωμένο σημείο στο χώρο, ένα χρώμα, ένα αντικείμενο, έναν ήχο ή μια συναισθηματική κατάσταση, όπως η ευσπλαχνικότητα (compassion). Οι διάχυτες τεχνικές περιλαμβάνουν κυρίως την ανάπτυξη συναίσθησης (awareness), την αύξηση της προσοχής (attentiveness) και την προαγωγή μιας αποσπασμένης, ουδέτερης στάσης απέναντι στα φαινόμενα γενικά. Τέλος, μερικές τεχνικές ταλαντεύονται ανάμεσα σε αυτά τα δυο είδη. Οι πρακτικές του βουδιστικού διαλογισμού επίσης δεν είναι απλώς διάχυτες ή συγκεντρωτικές, αλλά και βαθύτατα φιλοσοφικές. Οι καταστάσεις του διαλογισμού, δηλαδή, προχωρούν πέρα από μια συγκεκριμένη στάση προσοχής και διευκολύνουν την επίτευξη ορισμένων φιλοσοφικών και μεταφυσικών εναισθησιών που θεωρούνται αναγκαίες για την επίτευξη της διαφώτισης, όπως είναι η εναισθησία όσον αφορά τη μεταβατικότητα (παροδικότητα [transience]) των φαινομένων, για παράδειγμα, ή η ψευδαίσθηση ενός ξεχωριστού εαυτού (separate self) (47). Παρότι ορισμένοι βουδιστές συγγραφείς θεωρούν τις εναισθησίες αυτές φυσικά συμπεράσματα που μπορούν να εξαχθούν από τις διαλογιστικές εμπειρίες, οι εναισθησίες μπορούν επίσης να θεωρηθούν μεταφυσικοί συλλογισμοί οι οποίοι προχωρούν πέρα από αυτό που είναι προφανές στην άμεση εμπειρία και πιθανότατα διαμορφώνονται από το φιλοσοφικό πλαίσιο στο οποίο λαμβάνουν χώρα οι πρακτικές του διαλογισμού (47).
Δεν είναι σπάνιο οι συμμετέχοντες να αποσύρονται για μακρά χρονικά διαστήματα για να αφοσιωθούν τόσο στο διαλογισμό όσο και στη μύηση στη βουδιστική φιλοσοφία. Ο διαλογισμός Βιπάσανα, για παράδειγμα, μπορεί να περιλαμβάνει την απόσυρση σε ησυχαστήριο για αρκετές ημέρες. Κατά το διάστημα αυτό, οι συμμετέχοντες ακολουθούν ένα συγκεκριμένο και καθορισμένο πρόγραμμα και δίαιτα χορτοφαγίας, επιδίδονται στο διαλογισμό αρκετές ώρες την ημέρα, διδάσκονται από άτομο έμπειρο στην άσκηση του διαλογισμού και παρακολουθούν ομιλίες για πνευματικά και φιλοσοφικά ζητήματα που σχετίζονται με το βουδισμό.
Μηχανισμός δράσης
Όπως και με τον ΤΜ, ο βουδιστικός διαλογισμός έχει διαπιστωθεί ότι έχει ως αποτέλεσμα ένα χαρακτηριστικό πρότυπο EEG σε κατάσταση ηρεμίας, με αυξημένη συνάφεια (coherence) ορισμένων προτύπων κυμάτων και κυριαρχία (predominance) των κυμάτων άλφα και θήτα (49-51, 55). Υπάρχουν πολλές διαφορές με βάση το EEG μεταξύ των συγκεντρωτικών και των διάχυτων ασκήσεων διαλογισμού (51). Επιπλέον, οι μελέτες έχουν διαπιστώσει αυξημένη κατά τόπους ενεργοποίηση (regional activation) σε περιοχές που αντιστοιχούν σε συγκεκριμένες νοητικές δραστηριότητες συνδεόμενες με τις τεχνικές του διαλογισμού (51-54, 61).
Κάποιες έρευνες είχαν ως στόχο να διασαφηνίσουν, μέσω της νευροαπεικόνισης (neuroimaging), την έκταση της επίδρασης του διαλογισμού στη φλοιική πλαστικότητα. Σε μια τέτοια μελέτη, τα άτομα που εφάρμοζαν μακροπρόθεσμα εναισθητικό διαλογισμό (insight meditation), ο οποίος περιλαμβάνει εστιασμένη προσοχή σε εσωτερικές εμπειρίες, διαπιστώθηκε ότι είχαν σημαντικά μεγαλύτερη φλοιική πυκνότητα από ό,τι οι μάρτυρες σε περιοχές συνδεόμενες με την εσωδεκτικότητα (interoception), την προσοχή και την αισθητηριακή επεξεργασία (sensory processing), περιλαμβανομένων του προμετωπιαίου φλοιού και της δεξιάς πρόσθιας νήσου (56). Έχουν μάλιστα αρχίσει να κάνουν την εμφάνισή τους ενδείξεις υπέρ της εξαρτώμενης από τις εμπειρίες πλαστικότητας σε άτομα που εφαρμόζουν μακροπρόθεσμα το διαλογισμό.
Πρόσφατα, ωστόσο, τέθηκε υπό αμφισβήτηση το αν αυτή η εκπαίδευση σε ορισμένους τομείς της νόησης οδηγεί σε σημαντική βελτίωση των λειτουργιών της. Σε μια μελέτη που συνέκρινε την ικανότητα εσωδεκτικής συναίσθησης μεταξύ ατόμων που εφάρμοζαν για πολύ καιρό το βουδιστικό διαλογισμό και μη διαλογιζόμενων μαρτύρων (57), διαπιστώθηκε ότι δεν υπήρχε καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων, αφού τόσο οι μάρτυρες όσο και τα άτομα που εφάρμοζαν για καιρό το διαλογισμό εμφάνιζαν ίση ικανότητα εκτίμησης του καρδιακού ρυθμού τους. Η κύρια διαφορά ήταν το ότι οι διαλογιζόμενοι πίστευαν σταθερά ότι ήταν πιο ικανοί (adept) να το κάνουν αυτό από ό,τι ήταν στην πραγματικότητα.
Αρκετή προσοχή προσελκύει επίσης ο ισχυρισμός ότι ο διαλογισμός μπορεί να βοηθήσει κάποιον να ελέγξει το νου του. Μια μελέτη που εξέτασε άτομα τα οποία εφάρμοζαν ειδικά διαλογισμό Ζεν (58) διαπίστωσε ότι εμφάνιζαν μειωμένη διάρκεια της νευρωνικής απάντησης που συνδέεται με την εννοιολογική επεξεργασία σε περιοχές του αυτόματου δικτύου (default network), της περιοχής του εγκεφάλου η οποία θεωρείται ότι εμπλέκεται στη σκέψη αυτοσυσχέτισης (self-referential thought) και στην ενδοσκόπηση (introspection). Το εύρημα αυτό δείχνει ότι η διαλογιστική εκπαίδευση είναι δυνατό να προάγει την ικανότητα ελέγχου του αυτόματου «καταρράκτη» των συνειρμών (cascade of associations) που πυροδοτούνται από ένα ερέθισμα και, κατ’ επέκταση, την ικανότητα εκούσιας ρύθμισης της ροής των αυτόματων (spontaneous) σκέψεων.
Τα άτομα που εφαρμόζουν τακτικά το διαλογισμό Ζεν έχει επίσης διαπιστωθεί ότι δεν έχουν σχετιζόμενη με την ηλικία φλοιική ατροφία και μείωση της ικανότητας προσοχής. Σε μια μελέτη που συνέκρινε τακτικά διαλογιζόμενους με μάρτυρες (59), οι πρώτοι δεν εμφάνιζαν τις αναμενόμενες αρνητικές σχέσεις τόσο της απόδοσης προσοχής (attentional performance) όσο και του όγκου της φαιάς ουσίας με την ηλικία. Η επίδραση του διαλογισμού στον όγκο της φαιάς ουσίας ήταν εντονότερη στο κέλυφος του φακοειδούς πυρήνα, το οποίο εμπλέκεται σε μεγάλο βαθμό στην επεξεργασία της προσοχής.
Ο βουδιστικός διαλογισμός, και ιδιαίτερα ο ευσπλαχνικός διαλογισμός (compassion meditation), έχει διαπιστωθεί ότι αμβλύνει τις οφειλόμενες στο στρες συμπεριφορικές και νευροενδοκρινολογικές απαντήσεις μειώνοντας την έκκριση κορτιζόλης και πιθανώς ενισχύοντας τη λειτουργία του προερχόμενου από τον εγκέφαλο νευροτροφικού παράγοντα (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) (60).
Ψυχιατρικές χρήσεις
Όπως συμβαίνει και με τον ΤΜ, η αποτελεσματικότητα του βουδιστικού διαλογισμού στο ψυχιατρικό περιβάλλον δεν είναι βέβαιη, εν μέρει επειδή έχουν διεξαχθεί τόσο λίγες RCT. Αυτή η ένδεια RCT αξίζει να συζητηθεί, αφού ίσως οφείλεται, σε κάποια έκταση, στα ειδικά εμπόδια που δημιουργούν τα ψυχιατρικά νοσήματα. Όπως είπε ένας καταναλωτής σε έναν ιστιακό τόπο: «Το πρόβλημα με το διαλογισμό, όπως και με την άσκηση, είναι ότι η κατάθλιψη και το άγχος μπορεί να σε εμποδίζουν να τα δοκιμάσεις...αν δεν μπορείς να καθίσεις αρκετή ώρα ακίνητος για να κλείσεις τα μάτια και να χαλαρώσεις, δεν μπορείς να διαλογιστείς. Αν μπορείς όμως, έχει αποτελέσματα όταν εφαρμόζεται τακτικά – αυτό είναι το κλειδί της αποτελεσματικότητάς του πάντως» (62). Με άλλα λόγια, μπορεί να είναι αδύνατο για τα άτομα που πάσχουν από σοβαρά ψυχιατρικά νοσήματα να διαλογιστούν αποτελεσματικά. Αυτή η ανικανότητα ίσως εξηγεί, σε κάποια έκταση, το χαμηλό αριθμό των RCT που αξιολογούν το διαλογισμό σε ψυχιατρικούς πληθυσμούς και εξηγεί επίσης γιατί η αυτοεπιλογή (self-selection) μπορεί να είναι τόσο συγχυτικός (confounding) παράγοντας όταν πρόκειται για μελέτη της αποτελεσματικότητας του διαλογισμού: όσοι αποφασίζουν να επιχειρήσουν να διαλογιστούν και όσοι επιμένουν να εφαρμόζουν το διαλογισμό, ίσως έχουν να αντιμετωπίσουν λιγότερη ψυχοπαθολογία από όσους δεν το κάνουν. Πρέπει να λάβουμε υπόψη μας επίσης τυχόν συστηματικό σφάλμα και την επίδραση προσδοκίας (expectation effect).
Εν πάση περιπτώσει, είναι ελάχιστες οι RCT που αξιολογούν το βουδιστικό διαλογισμό σε ψυχιατρικό περιβάλλον. Μια RCT 150 ατόμων (63) διαπίστωσε ότι ο βουδιστικός διαλογισμός είναι δυνατό να έχει αποτελεσματικότητα στη βελτίωση της διάθεσης (mood) ασθενών που δεν πάσχουν από κλινική κατάθλιψη. Το συμπέρασμα στο οποίο κατέληξε ήταν ότι η απόσυρση σε βουδιστικό ησυχαστήριο μείωσε σημαντικά τα καταθλιπτικά συμπτώματα σε σύγκριση με την ομάδα καθυστερημένης θεραπείας. Δεν έχει διαπιστωθεί από μελέτες η αποτελεσματικότητα του διαλογισμού στη θεραπεία των καταθλιπτικών διαταραχών.
Μόνο μια ελεγχόμενη μελέτη έχει εξετάσει την αποτελεσματικότητα του βουδιστικού διαλογισμού στη θεραπεία των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών (64). Στους τροφίμους ενός κέντρου αποτοξίνωσης προσφέρθηκε η επιλογή μεταξύ της συνήθους θεραπείας και μιας δεκαήμερης αγωγής με διαλογισμό Βιπάσανα. Όσοι επέλεξαν το δεύτερο εμφάνισαν μειώσεις των σχετιζόμενων με το αλκοόλ προβλημάτων και των ψυχιατρικών συμπτωμάτων κατά την έξοδό τους από το πρόγραμμα, καθώς επίσης και αυξήσεις των θετικών ψυχοκοινωνικών εκβάσεων (psychosocial outcomes). Δεδομένης της έλλειψης τυχαιοποίησης και λόγω των προβλημάτων με την αυτοεπιλογή, είναι δύσκολο να εξαχθούν οριστικά συμπεράσματα από τα ευρήματα αυτά.
Συμπεράσματα
Όπως συμβαίνει και με τον ΤΜ, δεν υπάρχουν οριστικές ενδείξεις υπέρ της αποτελεσματικότητας του βουδιστικού διαλογισμού στη θεραπεία των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών. Οι μελέτες με αντικείμενο το μηχανισμό δράσης του, ωστόσο, δείχνουν ότι οι διάφορες μορφές του βουδιστικού διαλογισμού μπορεί να ενισχύουν την ικανότητα των ατόμων που ασκούν για πολύ καιρό το διαλογισμό να αμβλύνουν τις απαντήσεις τους στο στρες και να ελέγχουν τον αυτόματο «καταρράκτη» των σημασιολογικών συνειρμών και σκέψεων, όπως επίσης και να αυξάνουν την ικανότητα προσοχής και να διατηρούν φλοιική ακεραιότητα και πλαστικότητα. Οι μηχανισμοί αυτοί υποδηλώνουν κάποιο ρόλο του βουδιστικού διαλογισμού στη θεραπεία των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών και των συνοδών προβλημάτων τους της παρορμητικότητας (impulsivity), της πτωχής αυτορρύθμισης και των καταστάσεων ακατάσχετης επιθυμίας/καταναγκασμών (craving/compulsive states). Οι ίδιοι ασθενείς που αποτρέπονται από το να επιχειρήσουν να εφαρμόσουν τον ΤΜ λόγω του θρησκευτικού του υποβάθρου, ωστόσο, μπορεί να είναι απρόθυμοι να επιχειρήσουν να δοκιμάσουν και το βουδιστικό διαλογισμό. Επιπλέον, οι πάσχοντες από σοβαρό εθισμό, καθώς επίσης και από σοβαρό ψυχιατρικό νόσημα, μπορεί να μη διαθέτουν την εσωτερική γαλήνη (equanimity), τα κίνητρα και την πειθαρχία (discipline) που απαιτούνται για τη σταθερή άσκηση του διαλογισμού. Ο βουδιστικός διαλογισμός συνεπώς ίσως είναι αποτελεσματικότερος σε έναν ορισμένο πληθυσμό πρόθυμων και ικανών ασθενών.
ΔΙΑΛΟΓΙΣΜΟΣ ΒΑΣΙΣΜΕΝΟΣ ΣΤΗ ΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝΑΙΣΘΗΣΗ
Προϊστορία
Ο βασισμένος στη γνώση και συναίσθηση διαλογισμός προήλθε από τη βουδιστική παράδοση, αλλά σήμερα δεν ταυτίζεται με τη θρησκεία αυτή στα θεραπευτικά περιβάλλοντα, παρότι συνεχίζει να βασίζεται, έμμεσα ή φανερά, στις βουδιστικές ιδέες (26). Η απόσταση του βασισμένου στη γνώση και συναίσθηση διαλογισμού από το θρησκευτικό του πρόδρομο ίσως τον καθιστά πιο ελκυστικό στους δυτικούς ασθενείς. Ο Jon Kabat-Zinn (26), μια από τις πλέον σημαίνουσες φυσιογνωμίες στην ανάπτυξη της βασισμένης στη γνώση και συναίσθηση εκπαίδευσης, έχει υποστηρίξει ότι η πρακτική της γνώσης και συναίσθησης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αναπτυχθεί αυτή η ικανότητα που λέγεται ότι προάγει την υγεία σε ανθρώπους οι οποίοι διαφορετικά θα ήταν απρόθυμοι να υιοθετήσουν τις βουδιστικές παραδόσεις ή το βουδιστικό λεξιλόγιο.
Η γνώση και συναίσθηση (mindfulness) έχει περιγραφεί ως η χωρίς εκφορά κρίσης (nonjudgmental) παρατήρηση του συνεχούς ρεύματος των εσωτερικών και εξωτερικών ερεθισμάτων (stimuli) καθώς προκύπτουν (23), ως η στροφή της πλήρους προσοχής στην παρούσα εμπειρία σε βάση λεπτού προς λεπτό (65) και ως η επίδειξη προσοχής με συγκεκριμένο τρόπο: ηθελημένα, την παρούσα στιγμή και χωρίς εκφορά κρίσης (66). Έχουν αναπτυχθεί πολυάριθμες ασκήσεις διαλογισμού για την καλλιέργεια των δεξιοτήτων γνώσης και συναίσθησης και η εκπαίδευση γνώσης και συναίσθησης έχει ενσωματωθεί σε ποικίλες θεραπευτικές μεθόδους, όπως η βασισμένη στη γνώση και συναίσθηση μείωση του στρες (mindfulness-based stress reduction, MBSR) και η διαλεκτική-συμπεριφορική θεραπεία (dialectical-behavioral therapy, DBT).
Τεχνικές
Υπάρχουν αρκετές στρατηγικές σε κλινική χρήση σήμερα που περιλαμβάνουν εκπαίδευση γνώσης και συναίσθησης, όπως η MBSR (66, 70), η DBT (71), η θεραπεία αποδοχής και δέσμευσης (acceptance and commitment therapy, ACT) (69), η θεραπεία πρόληψης των υποτροπών (relapse-preventing therapy, RPT) (101), και η βασισμένη στη γνώση και συναίσθηση γνωσιακή θεραπεία (mindfulness-based cognitive therapy, MBCT) (82) (Πίνακας 2). Οι θεραπείες αυτές είναι πρακτικοποιημένες (manualized), γενικά βραχυπρόθεσμες και, σε μικρότερη ή μεγαλύτερη έκταση, αποσκοπούν στην προαγωγή της γνώσης και συναίσθησης για θεραπευτικούς λόγους. Η MBSR, η DBT και η MBCT θα συζητηθούν λεπτομερέστερα στο τμήμα με τίτλο «Ψυχιατρικές χρήσεις» λίγο παρακάτω.
Δεν περιλαμβάνουν όλες οι βασισμένες στη γνώση και συναίσθηση στρατηγικές διαλογισμό υπό τη στενή έννοια του όρου. Ορισμένες ενδιαφέρονται εξίσου για την πιο φιλοσοφική δράση της μετάδοσης εναισθησιών και προοπτικών προερχόμενων από τη γνώση και συναίσθηση μέσω μη διαλογιστικών νοητικών ασκήσεων, καθοδηγούμενου θεραπευτικού οραματισμού με νοερές εικόνες (guided imagery) ή μεταφορών (metaphor). Για παράδειγμα, οι συμμετέχοντες μπορεί να ενθαρρύνονται να βλέπουν το μυαλό τους ως έναν ιμάντα μεταφοράς (ταινιόδρομο [conveyor belt]) και να παρατηρούν, να προσδιορίζουν με ετικέτες ή να κατηγοριοποιούν τις σκέψεις, τις αισθήσεις και τα συναισθήματά τους όπως θα έκανε μια μηχανή διαλογής (sorting machine). Κύριος στόχος της βασισμένης στη γνώση και συναίσθηση θεραπείας είναι η προαγωγή της διανοητικής ικανότητας και, αν αυτό δεν μπορεί να γίνει μέσω του διαλογισμού, για οποιονδήποτε λόγο, τότε υπάρχουν λιγότερο δύσκολες στρατηγικές που είναι διαθέσιμες για τον κλινικό καθηγητή/δάσκαλο και το συμμετέχοντα για το λόγο αυτό (67).
Παρ’ όλ’ αυτά, ένα βασικό συστατικό της θεραπείας στην MBCT, την MBSR και την DBT είναι η διδασκαλία δεξιοτήτων διαλογισμού γνώσης και συναίσθησης. Στις δεξιότητες αυτές περιλαμβάνονται ποικίλες ασκήσεις που μοιάζουν με τις πρακτικές διαλογισμού της βουδιστικής παράδοσης, κατά τις οποίες οι συμμετέχοντες ενθαρρύνονται να κάθονται σε ηρεμία και εγρήγορση εστιάζοντας την προσοχή τους στην αναπνοή, σε μέρη του σώματός τους, σε συναισθήματα και σκέψεις. Τους ζητούν να έχουν συναίσθηση του στόχου της προσοχής τους την παρούσα στιγμή και, όταν προκύπτουν συναισθήματα, αισθήσεις ή γνωσίες (cognitions), να τα παρατηρούν χωρίς εκφορά κρίσης. Όπως και στο βουδιστικό διαλογισμό, υπάρχει επίσης ένα φιλοσοφικό συστατικό, καθώς ο θεραπευτής ενθαρρύνει τους συμμετέχοντες να αναπτύξουν μια αποσπασμένη άποψη των φαινομένων («Εγώ δεν είμαι οι σκέψεις μου» [“I am not my thoughts”]) και να συνειδητοποιήσουν ότι είναι παροδικές, ευμετάβολες και τελικά ουδέτερες οι περισσότερες αισθήσεις, οι σκέψεις και τα συναισθήματά τους. Οι εναισθησίες αυτές διευκολύνουν μια στάση με την οποία το άτομο παρατηρεί, συλλογίζεται και κατόπιν αφήνει να περάσουν ακόμα και πολύ δύσκολες σκέψεις και συναισθήματα, διατηρώντας την προσοχή του στην παρούσα στιγμή. Οι ασθενείς ενθαρρύνονται να εξασκούνται στο διαλογισμό μόνοι τους στο σπίτι και επιπρόσθετα τους ζητείται να ασκούνται στη γνώση και συναίσθηση και όταν κάνουν συνηθισμένα πράγματα, όπως όταν περπατούν ή τρώνε.
Πέρα από την υιοθέτηση των πρακτικών του βουδιστικού διαλογισμού, η MBSR περιλαμβάνει και στοιχεία χάθα γιόγκα (hatha yoga). Οι συμμετέχοντες μαθαίνουν μερικές στάσεις γιόγκα, στις οποίες παροτρύνονται να εξασκούνται στο σπίτι.
Παρότι η ACT δεν αντιλαμβάνεται εννοιολογικά τη στρατηγική της στο πλαίσιο της γνώσης και συναίσθησης ή του διαλογισμού (68), διδάσκει δεξιότητες που συμφωνούν με την εκπαίδευση γνώσης και συναίσθησης. Οι συμμετέχοντες ενθαρρύνονται να μαθαίνουν να αποσπώνται από τα εσωτερικά και εξωτερικά φαινόμενα, να βιώνουν και να δέχονται τις αναδυόμενες σκέψεις και συναισθήματα χωρίς εκφορά κρίσης, αξιολόγηση ή επιθυμία να τα αλλάξουν και να αναπτύσσουν την ικανότητα ουδέτερης παρατήρησης. Επιπλέον, οι ασθενείς ενθαρρύνονται, όπως στην DBT, να αποδέχονται ταυτόχρονα τις σκέψεις και τα συναισθήματά τους όπως είναι και να αλλάζουν τις συμπεριφορές τους με τρόπους εποικοδομητικούς (constructive) για να βελτιώνουν τη ζωή τους. Αυτή η διαλεκτική μεταξύ αλλαγής και αποδοχής διαποτίζει πολλές από τις θεραπείες που περιλαμβάνουν εκπαίδευση γνώσης και συναίσθησης (69).
Όπως και η ACT, η RPT δεν είναι θεραπεία βασισμένη στη γνώση και συναίσθηση, αλλά χρησιμοποιεί την εκπαίδευση γνώσης και συναίσθησης ως στρατηγική αντιμετώπισης των ακατάσχετων επιθυμιών. Στην άσκηση του «σέρφινγκ στις παρορμήσεις» (“urge surfing”), οι συμμετέχοντες μαθαίνουν να αντιμετωπίζουν τις παρορμήσεις σαν κύματα που φουσκώνουν βαθμιαία μέχρι να φτάσουν στο μέγιστο ύψος τους και μετά να υποχωρήσουν. Οι συμμετέχοντες καταλαβαίνουν τελικά ότι οι παρορμήσεις πάντα θα περνούν και μπορεί πάντα να έρχονται νέες. Οι νέες αυτές παρορμήσεις, όταν έρχονται, γίνονται δεκτές χωρίς εκφορά κρίσης και αντιμετωπίζονται με τρόπους προσαρμοστικούς. Ένα πρόγραμμα RPT βασισμένο στη γνώση και συναίσθηση αξιολογείται αυτή την εποχή σε μια RCT χρηματοδοτούμενη με κρατικά κονδύλια (100).
Μηχανισμοί δράσης
Έχουν προταθεί αρκετοί ψυχολογικοί μηχανισμοί όσον αφορά το πώς οι δεξιότητες γνώσης και συναίσθησης μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση των συμπτωμάτων και αλλαγή της συμπεριφοράς. Οι παρακάτω μηχανισμοί έχουν προταθεί για τη βασισμένη στη γνώση και συναίσθηση μόνο, αλλά είναι δυνατό να εμπλέκονται και σε άλλες πρακτικές επίσης, ιδιαίτερα στη βουδιστική παράδοση γνώσης και συναίσθησης από την οποία αναπτύχθηκε η εκπαίδευση αυτή.
1. Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι η ανάπτυξη μιας στάσης χωρίς εκφορά κρίσης απέναντι στα φαινόμενα που προκαλούν ψυχική δυσφορία μπορεί να μειώσει την εν λόγω δυσφορία (distress) (70). Η επίδραση αυτή είναι δυνατό να απορρέει από μια σημασιολογική αλλαγή κατά την οποία ένα ερέθισμα που προκαλεί ψυχική δυσφορία γίνεται εκ νέου αισθητό κάτω από ένα πιο ουδέτερο φως που το στερεί από την αρνητική σημασία του. Η ανακούφιση είναι επίσης δυνατό να οφείλεται σε ένα είδος θεραπείας έκθεσης (exposure therapy) ή απευαισθητοποίηση (desensitization). Οι μεθοριακοί (borderline) ασθενείς οι οποίοι μαθαίνουν να παρατηρούν τις σκέψεις ή τα συναισθήματά τους που προκαλούν ψυχική δυσφορία – χωρίς να προσπαθούν να ξεφύγουν ή να τα αποφύγουν – καταλήγουν να βιώνουν εξασθενημένες απαντήσεις φόβου και εξαφάνιση των συμπεριφορών αποφυγής τις οποίες προκαλούσαν προηγουμένως τα ερεθίσματα αυτά (71).
2. Η πρακτική της γνώσης και συναίσθησης είναι δυνατό να οδηγήσει σε αλλαγές των προτύπων σκέψης ή των στάσεων (attitudes) του ατόμου για τις σκέψεις του. Μια κατάσταση γνώσης και συναίσθησης περιλαμβάνει απόσπαση του ατόμου από τις σκέψεις και τα συναισθήματά του και ουδέτερη εκτίμησή τους, καθώς επίσης και την ικανότητα παρακολούθησής τους χωρίς αυτόματη ανταπόκριση. Ίσως είναι ευκολότερο, όπως έχουν υποστηρίξει οι Teasdale και συνεργάτες (72), για όσους έχουν διδαχτεί τη γνώση και συναίσθηση να ανακατευθύνουν την προσοχή τους από ένα πρότυπο σκέψης ή συναισθήματος που προκαλεί ψυχική δυσφορία ή συνδέεται με προβληματικές συμπεριφορές σε κάποιο πιο προσαρμοστικό.
3. Η βασισμένη στη γνώση και συναίσθηση εκπαίδευση μπορεί να βοηθήσει τους συμμετέχοντες να εφαρμόζουν καλύτερες δεξιότητες αντιμετώπισης. Η βελτιωμένη αυτοπαρατήρηση (self-observation) μπορεί να τους επιτρέψει να αντιληφθούν πρώιμους συμπεριφορικούς, συναισθηματικούς ή γνωσιακούς προδρόμους προβληματικής συμπεριφοράς (72), να ανέχονται καλύτερα την ψυχική δυσφορία (73), να αναγνωρίζουν τις συνέπειες της συμπεριφοράς (71) και να επιστρατεύουν πιο εύκολα την κινητοποίηση (motivation) για να εκτελούν υγιέστερες επιλογές (71).
4. Η βασισμένη στη γνώση και συναίσθηση αποδοχή μπορεί να παίζει ρόλο στη μείωση των προβληματικών συμπεριφορών, ιδιαίτερα όταν οι συμπεριφορές αυτές είναι καταστροφικές προσαρμογές σε συναισθήματα ή σκέψεις από τις οποίες προσπαθεί να αποδράσει ο συμμετέχων. Η αυξημένη ικανότητα αποδοχής μπορεί να επιτρέπει στους συμμετέχοντες να απαλλάσσονται από αυτά τα δυσπροσαρμοστικά (maladaptive) πρότυπα αποδεχόμενοι τελικά τη σκέψη ή το συναίσθημα στην πηγή τους (69). Για παράδειγμα, οι μεθοριακοί ασθενείς, από τη στιγμή που φτάνουν σε σημείο να δεχτούν τα χρόνια αισθήματά τους κενότητας (emptiness), μπορεί να εμπλέκονται λιγότερο στις αυτοτραυματικές συμπεριφορές, όπως το κόψιμο ή η χρήση φαρμακευτικών ουσιών, τις οποίες χρησιμοποιούσαν προηγουμένως για να αμβλύνουν τα συναισθήματα αυτά (71).
Μελέτες με στόχο τη διασαφήνιση των νευρωνικών παραγόντων συσχέτισης (correlates) του διαλογισμού γνώσης και συναίσθησης έχουν διαπιστώσει ότι, μετά από μια διάρκειας οκτώ εβδομάδων αγωγή διαλογισμού γνώσης και συναίσθησης, οι συμμετέχοντες που ασχολήθηκαν με τη συναίσθηση λεπτό προς λεπτό εμφάνισαν, με βάση την fMRI, αλλαγή από την ενεργοποίηση στον κοιλιακό μέσο προμετωπιαίο φλοιό και την αμυγδαλή προς πιο πλάγιες περιοχές. Το εύρημα αυτό δείχνει πιο αποσπασμένη και αντικειμενική ανάλυση των εσωδεκτικών και εξωδεκτικών (exteroceptive) ερεθισμάτων, ελεύθερη από κρίση ή γνωσιακούς και συναισθηματικούς συνειρμούς αυτοσυσχέτισης (74). Επιπλέον, η μακροπρόθεσμη εκπαίδευση γνώσης και συναίσθησης έχει αποδειχθεί ότι οδηγεί σε πιο σταθερή και παρατεταμένη ενεργοποίηση στον πλαγιοπίσθιο προμετωπιαίο φλοιό και το πρόσθιο προσαγώγιο από την παρατηρούμενη σε αρχάριους συμμετέχοντες ή μάρτυρες (75).
Ψυχιατρικές χρήσεις
Η MBSR, η DBT και η MBCT, οι τρεις βασισμένες στη γνώση και συναίσθηση θεραπείες που χρησιμοποιούνται κλινικά σήμερα, περιλαμβάνουν το διαλογισμό ως ένα από τα πολλά θεραπευτικά εργαλεία τους. Τα θεραπευτικά τους οφέλη είναι δυνατό να οφείλονται σε συνδυασμό παραγόντων: στη σχέση που έχει εδραιωθεί ανάμεσα στον ασθενή και στον κλινικό γιατρό/δάσκαλο, στις ασκήσεις εκπαίδευσης γνώσης και συναίσθησης, σε άλλες μη διαλογιστικές ασκήσεις, στη νοητική αναπλαισίωση (cognitive reframing) και ούτω καθεξής. Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί σε ποια έκταση η αποτελεσματικότητα της θεραπείας οφείλεται ειδικά στην εκπαίδευση γνώσης και συναίσθησης. Παρ’ όλ’ αυτά, οι θεραπείες αυτές θεωρούν την καλλιέργεια των καταστάσεων διαλογισμού και τύπου διαλογισμού σημαντικές για τις θεραπευτικές στρατηγικές τους. Μια ανασκόπηση των RCT που έχουν διεξαχθεί για να αποδείξουν την αποτελεσματικότητα της κάθε μιας μπορεί συνεπώς να ρίξει φως στο πώς οι προσανατολισμένες προς το διαλογισμό (meditation-oriented) θεραπείες μπορούν να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση των ψυχιατρικών, και ειδικότερα των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών, διαταραχών.
Μείωση του στρες βασισμένη στη γνώση και συναίσθηση
Η MBSR είναι ένα πρόγραμμα διάρκειας οκτώ εβδομάδων, βασισμένο σε τάξη (class-based), στο οποίο οι συμμετέχοντες συναντιούνται μια φορά την εβδομάδα για 2,5 ώρες τις περισσότερες ημέρες και για 8 ώρες μετά τις πρώτες τέσσερις εβδομάδες. Ενθαρρύνονται να εξασκούνται για 45 λεπτά την ημέρα και τους δίδονται ασκήσεις για το σπίτι. Η εκπαίδευση σε ποικίλες τεχνικές διαλογισμού έχει θεμελιώδη σημασία στην MBSR. Δεν έχει σχεδιαστεί για τη θεραπεία οποιασδήποτε συγκεκριμένης νόσου και αρχικά προοριζόταν να αποτελεί ένα μη ειδικό τρόπο βελτίωσης της ποιότητας ζωής μέσω της διδασκαλίας της γνώσης και συναίσθησης. Από τότε που άρχισε να χρησιμοποιείται, έχει μελετηθεί ως προς την αποτελεσματικότητά της στη θεραπεία του χρόνιου πόνου και των χρόνιων ιατρικών παθήσεων, καθώς επίσης και στην αντιμετώπιση του υποκλινικού (subclinical) άγχους και των συμπτωμάτων της διάθεσης.
Μια μικρή RCT 38 ατόμων στα οποία είχε διαγνωστεί προηγουμένως διαταραχή της διάθεσης τυχαιοποιήθηκαν σε μια ομάδα που έλαβε MBSR και σε μια άλλη που δεν έλαβε. Διαπιστώθηκε ότι, στα 22 άτομα που συνδέθηκαν με τους ασθενείς ως προς τα συμπτώματα της διάθεσης στη βασική γραμμή αναφοράς (baseline), η αποτελούμενη από 11 άτομα ομάδα της MBSR είχε σημαντικά λιγότερα συμπτώματα της διάθεσης, καθώς επίσης και λιγότερους μηρυκασμούς (ruminations) (76). Η μελέτη αυτή χρησιμοποίησε ασθενείς σε λίστα αναμονής για να λάβουν MBSR ως ομάδα ελέγχου, γεγονός που ίσως συνεπάγεται κάποιο συστηματικό σφάλμα, δεδομένου ότι οι ασθενείς αυτοί θα προτιμούσαν να είχαν λάβει MBSR και, αντίθετα, δεν έλαβαν καμία θεραπεία, κάτι που ίσως οδηγεί σε υπερβολική έλλειψη θετικής απάντησης στην κατάσταση ελέγχου.
Το ίδιο αυτό ζήτημα περιέπλεξε μια μικρότερη RCT 18 γυναικών με καρδιαγγειακό νόσημα (77). Οι ασθενείς που έλαβαν MBSR συγκρίθηκαν με μια ομάδα ελέγχου σε λίστα αναμονής για MBSR ως προς τα επίπεδα άγχους. Διαπιστώθηκε ότι οι γυναίκες με αντιδραστικό (reactive) τύπο αντιμετώπισης τα πήγαν καλύτερα μετά την αγωγή MBSR από ό,τι οι γυναίκες που ήταν στη λίστα αναμονής, αλλά ότι οι γυναίκες με κατασταλτικό (suppressive) ή αντανακλαστικό (reflective) τύπο αντιμετώπισης δεν εμφάνισαν καμία πρόσθετη βελτίωση μετά την MBSR. Μια άλλη RCT 55 φοιτητών κολεγίου εξέτασε τις επιδράσεις που είχαν στα επίπεδα του στρες και στην ικανότητα για συγγνώμη (capacity for forgiveness) η MBSR, μια άλλη πρακτική διαλογισμού (συγκεντρωτική) και η μη θεραπεία (no treatment). Οι δυο ομάδες διαλογισμού είχαν σημαντικά μειωμένο στρες μετά την αγωγή, καθώς επίσης και μεγαλύτερη τάση να συγχωρούν (78). Σε μια RCT 91 ασθενών με ινομυαλγία, η MBSR και η μη χορήγηση θεραπείας (λίστα αναμονής) συγκρίθηκαν όσον αφορά την ανακούφιση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Τα καταθλιπτικά συμπτώματα στην ομάδα θεραπείας ήταν σημαντικά μειωμένα έως και δυο μήνες μετά τη θεραπεία (79).
Η αποτελεσματικότητα της MBSR στη θεραπεία των διαταραχών εθισμού δεν έχει εξακριβωθεί. Σήμερα, η MBSR πιστεύεται ότι είναι αποτελεσματικότερη στη βελτίωση της ποιότητας ζωής και ως αγωγή επικουρική στη θεραπεία των χρόνιων νοσημάτων, με ή χωρίς διαταραχές της διάθεσης και άγχος (5, 6).
Διαλεκτική-συμπεριφορική θεραπεία
Η DBT αναπτύχθηκε αρχικά για τη θεραπεία των ασθενών που παλεύουν με τη μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας (borderline personality disorder, BPD), ειδικότερα όταν είναι ιδιαίτερα αυτοκτονικοί (suicidal), αλλά από τότε έχει τροποποιηθεί για την αντιμετώπιση και άλλων συννοσήσεων (comorbidities) και παθήσεων, όπως η κατάθλιψη, οι διαταραχές στην πρόσληψη τροφής (eating disorders) και η BPD με κατάχρηση ουσιών. Η DBT αντλεί τις αρχές και την πρακτική της από τη συμπεριφορική επιστήμη (behavioral science), τη διαλεκτική φιλοσοφία και το Ζεν. Η κεντρική διαλεκτική της DBT είναι μεταξύ της αποδοχής και της αλλαγής, το να αποδέχεται κανείς τον εαυτό του όπως είναι και ταυτόχρονα όμως να εργάζεται με στόχο την αλλαγή. Η εκπαίδευση γνώσης και συναίσθησης παίζει σημαντικό, αν και όχι κεντρικό, ρόλο στην DBT. Επίσης, δεν έχει διαπιστωθεί από καμία μελέτη η έκταση στην οποία παρέχει θεραπευτικό όφελος το κάθε μεμονωμένο συστατικό της DBT. Η DBT έχει αξιολογηθεί και έχει διαπιστωθεί ότι είναι αποτελεσματική για τη θεραπεία της BPD σε επτά RCT που διενεργήθηκαν από τέσσερις ανεξάρτητες ερευνητικές ομάδες και έχει επιδείξει αποτελεσματικότητα στις RCT για χρονίως καταθλιπτικούς ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας, καταθλιπτικούς ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας με συννοσηρή διαταραχή προσωπικότητας (personality disorder) και άτομα με διαταραχές στην πρόσληψη τροφής (80). Η DBT μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματική για τη θεραπεία των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών σε ασθενείς με συναισθηματική δυσρύθμιση (affective dysregulation) που δεν ανταποκρίνονται όμως πλήρως στα κριτήρια για την BPD (81).
Γνωσιακή θεραπεία βασισμένη στη γνώση και συναίσθηση
Η MBCT αναπτύχθηκε για την πρόληψη των υποτροπών των καταθλιπτικών διαταραχών. Είναι ένα πρόγραμμα οκτώ εβδομάδων, βασισμένο σε τάξη, που συνδυάζει στοιχεία της εκπαίδευσης γνώσης και συναίσθησης με στοιχεία γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας (cognitive-behavioral therapy) για την κατάθλιψη. Υπό την ιδιότητα αυτή, η εκπαίδευση γνώσης και συναίσθησης παίζει σημαντικό ρόλο στη θεραπευτική στρατηγική της MBCT. Έχουν διεξαχθεί αρκετές RCT, όλες από την ίδια ομάδα, για να εκτιμήσουν τις υποτροπές των καταθλιπτικών διαταραχών. Δυο μικρές RCT που συνέκριναν την MBCT και τη συνήθη θεραπεία (treatment as usual, TAU) με την TAU μόνο διαπίστωσαν ότι η ομάδα της MBCT συνδεόταν με λιγότερες καταθλιπτικές υποτροπές (82, 83). Σε μια άλλη RCT (84) που εξέτασε την επίδραση της MBCT συν TAU έναντι της TAU μόνο στη διάθεση, τη μνήμη και τις νοητικές λειτουργίες, τα άτομα της πρώτης ομάδας εμφάνισαν μεγαλύτερη αλλαγή, σε σύγκριση με τους μάρτυρες, προς συγκεκριμένες αναμνήσεις («το πάρτι των έβδομων γενεθλίων μου στην παραλία») και μακριά από κατηγορικές (categorical) αναμνήσεις («γενέθλια πριν από πολύ καιρό»), γεγονός που υποδηλώνει την ανάπτυξη ενός λιγότερο καταθλιπτικογόνου (depressogenic) τύπου νοητικών λειτουργικών. Δεν υπήρχε καμία διαφορά μεταξύ των ομάδων, ωστόσο, όσον αφορά την εκτιμηθείσα διάθεση. Η MBCT δεν έχει αξιολογηθεί για τη θεραπεία των οφειλόμενων στην κατάχρηση ουσιών διαταραχών, αλλά μπορεί να είναι υπό εξέλιξη μια τροποποιημένη εκδοχή της για τις διαταραχές εθισμού (85, 100).
Συμπεράσματα
Ο βασισμένος στη γνώση και συναίσθηση διαλογισμός αποτελεί μια μη θρησκευτική εναλλακτική λύση αντί των πρακτικών διαλογισμού του βουδισμού και μπορεί να είναι πιο αποδεκτός στους ασθενείς που δεν είναι πρόθυμοι να εμπλακούν σε αυτή τη θρησκευτική παράδοση. Οι μηχανισμοί δράσης του υποδεικνύουν πιθανό ρόλο του στην αντιμετώπιση των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών. Πολλές μελέτες έχουν διεξαχθεί για να αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα της βασισμένης στη γνώση και συναίσθηση θεραπείας, αλλά είναι δύσκολο να εξαχθούν συμπεράσματα από αυτές σχετικά με την αποτελεσματικότητα του βασισμένου στη γνώση και συναίσθηση διαλογισμού μεμονωμένα επειδή περιλαμβάνουν και άλλα στοιχεία τα οποία είναι επίσης δυνατό να έχουν θεραπευτική επίδραση, όπως είναι η σχέση θεραπευτή/ασθενούς, η ψυχοθεραπευτική διερεύνηση (psychotherapeutic exploration) και η γνωσιακή θεραπεία. Από την άποψη αυτή, η MBSR είναι η «πιο αμιγής» (the “purest”) μορφή της εκπαίδευσης στο βασισμένο στη γνώση και συναίσθηση διαλογισμό και αντιπροσωπεύει τον αποτελεσματικότερο τρόπο διάκρισης της ειδικής επίδρασης που έχει ο διαλογισμός στην έκβαση της θεραπείας. Η MBSR είναι δυνατό να έχει επίδραση στα υποκλινικά συμπτώματα της διάθεσης και στα αγχώδη συμπτώματα, καθώς επίσης και σε συμπτώματα της διάθεσης συννοσηρά με χρόνια ιατρική πάθηση, αλλά δεν έχει αξιολογηθεί ως θεραπεία για τις οφειλόμενες στη χρήση ουσιών διαταραχές.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Παρότι οι ενδείξεις δεν συμφωνούν μεταξύ τους και δεν είναι οριστικές, ο διαλογισμός αποτελεί μια υποσχόμενη τεχνική για τη θεραπεία των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών. Οι τρεις διαφορετικοί τύποι διαλογισμού που συζητήθηκαν εδώ δεν έχουν αξιολογηθεί εξίσου όσον αφορά την αποτελεσματικότητα ή τους μηχανισμούς δράσης τους όμως, με αποτέλεσμα να είναι δύσκολο να εξαχθούν οποιαδήποτε οριστικά συμπεράσματα για τα αντίστοιχα δυνατά τους σημεία (ή για τα κοινά δυνατά τους σημεία, τα οποία είναι πολύ πιθανό να αποκαλυφθούν με περαιτέρω έρευνα). Ο ΤΜ δεν έχει αξιολογηθεί αυστηρά ως θεραπεία για τις οφειλόμενες στη χρήση ουσιών διαταραχές. Οι ενδείξεις υπέρ του ρόλου του βουδιστικού διαλογισμού είναι υποσχόμενες, αλλά μη οριστικές και η βασισμένη στη γνώση και συναίσθηση εκπαίδευση, όπως έχει περιληφθεί στην DBT, είναι δυνατό να έχει αποτελεσματικότητα στη θεραπεία ενός ορισμένου πληθυσμού των πασχόντων από οφειλόμενες στη χρήση ουσιών διαταραχές. Όπως συζητήθηκε νωρίτερα, ωστόσο, δεν υπάρχουν ενδείξεις υπέρ της ειδικής αποτελεσματικότητας της εκπαίδευσης γνώσης και συναίσθησης στην DBT επειδή αυτή η μορφή θεραπείας, όπως και οι περισσότερες βασισμένες στη γνώση και συναίσθηση θεραπείες, ενσωματώνει και άλλα στοιχεία στη θεραπευτική της στρατηγική, για παράδειγμα τη γνωσιακή θεραπεία.
Πέρα από τα οφέλη που λέγεται ότι έχει, ο διαλογισμός μπορεί να έχει και ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες. Έχει αναφερθεί ότι ο διαλογισμός μπορεί να προκαλέσει αποπροσωποποίηση (depersonalization) και αποπραγματοποίηση (derealization) (86) και αρκετές αναφορές έχουν διαπιστώσει συσχετίσεις ανάμεσα στο διαλογισμό και τις ψυχωσικές καταστάσεις (87-89). Γενικά όμως, ο διαλογισμός είναι μια ασφαλής και καλά ανεκτή πρακτική.
Παρά την ένδεια ενδείξεων από RCT, η θεωρητική βάση για το ρόλο του διαλογισμού στην αντιμετώπιση των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών είναι ιδιαίτερα πειστική. Οι οφειλόμενες στη χρήση ουσιών διαταραχές χαρακτηρίζονται από μειωμένη αυτορρύθμιση σε σχέση με την εθιστική ουσία. Επιπλέον, είναι δυνατό να περιλαμβάνουν ισχυρά περιχαρακωμένες δυσπροσαρμοστικές ή καταναγκαστικές συμπεριφορές. Επιπρόσθετα στους ψυχολογικούς μηχανισμούς που ήδη περιγράψαμε για το βασισμένο στη γνώση και συναίσθηση διαλογισμό, οι παρακάτω μηχανισμοί δείχνουν τους τρόπους με τους οποίους μπορεί να αντιμετωπίζει τις διαταραχές αυτές ο διαλογισμός.
1. Ο ΤΜ και ο βουδιστικός διαλογισμός έχει διαπιστωθεί ότι δημιουργούν μια υπομεταβολική κατάσταση παρασυμπαθητικής κυριαρχίας. Η κατάσταση αυτή μπορεί να χρησιμεύει ως προσαρμοστική λειτουργία, παρόμοια με τη χειμέρια ή θερινή νάρκη, η οποία αποκαθιστά αποτελεσματικά την ικανότητα προσαρμοστικότητας και την πλαστικότητα ενός οργανισμού. Ο διαλογισμός μπορεί συνεπώς να παίζει κάποιο ρόλο στην εξασθένηση των καταναγκαστικών και έμμονων συμπεριφορών λήψης φαρμακευτικών ουσιών ανανεώνοντας την ικανότητα υγιούς προσαρμογής.
2. Τόσο ο ΤΜ όσο και ο βουδιστικός διαλογισμός οδηγούν σε αυξημένη εγκεφαλική ροή σε περιοχές εμπλεκόμενες στις νοητικές ασκήσεις των αντίστοιχων πρακτικών διαλογισμού. Παρότι οι ενδείξεις υπέρ αυτής της επίδρασης δεν είναι σταθερές, είναι δυνατό να οδηγεί σε αυξημένη ικανότητα στις συναφείς νοητικές λειτουργίες σε βάθος χρόνου. Η αυξημένη ικανότητα του ατόμου να παρατηρεί και να παρακολουθεί τις ίδιες του τις σκέψεις και τις εσωτερικές καταστάσεις, για παράδειγμα, μπορεί να του επιτρέπει να περνάει με μεγαλύτερη ασφάλεια ανάμεσα από τους σκοπέλους της ακατάσχετης επιθυμίας για φαρμακευτικές ουσίες και των παραγόντων υπόμνησής τους. Ο βουδιστικός διαλογισμός έχει διαπιστωθεί επίσης ότι αυξάνει τη φλοιική πλαστικότητα και την πυκνότητα σε ορισμένες περιοχές του εγκεφάλου, πιθανώς ενισχύοντας και διατηρώντας τη λειτουργία τους με νευροανατομικά προφανείς τρόπους.
3. Έχει πιθανολογηθεί ότι η οφειλόμενη στο διαλογισμό αναδιοργάνωση της διημισφαιρικής (bihemispheric) εγκεφαλικής λειτουργίας στο μετωπιαίο λοβό, όπως δείχνει το EEG, είναι δυνατό να επιδρά μειώνοντας τη συναισθηματική αντιδραστικότητα και ενισχύοντας την εκτελεστική λειτουργία (36-38). Οι επιδράσεις αυτές μπορεί να παίζουν ρόλο στη θεραπεία των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών προάγοντας τη λήψη υγιών αποφάσεων και αμβλύνοντας τη συναισθηματική αξιοπρόσεκτη φύση (salience) των παραγόντων υπόμνησης των φαρμακευτικών ουσιών.
4. Ο μακροπρόθεσμος βουδιστικός διαλογισμός έχει συσχετιστεί με μειωμένη απάντηση στο στρες και χαμηλότερα επίπεδα κορτιζόλης. Το εύρημα αυτό υποδηλώνει κάποιο ρόλο του διαλογισμού στην αντιμετώπιση των καταστάσεων ακατάσχετης επιθυμίας: είναι δυνατό να μειώνει την οφειλόμενη στο στρες ακατάσχετη επιθυμία, να αμβλύνει την αξιοπρόσεκτη φύση της ακατάσχετης επιθυμίας για φαρμακευτικές ουσίες και να αυξάνει την ανοχή της (tolerance).
5. Ο διαλογισμός Ζεν και ο βασισμένος στη γνώση και συναίσθηση διαλογισμός έχουν συσχετιστεί με αυξημένη νευρωνικά προκαλούμενη ικανότητα παρακολούθησης των φαινομένων κατά μη αξιολογητικό τρόπο, αποτελεσματική άμβλυνση ή αποκλεισμό του αυτόματου «καταρράκτη» (cascade) νοητικών και συναισθηματικών συνειρμών. Η ικανότητα αυτή μπορεί να είναι χρήσιμη στη διευκόλυνση της απάλειψης των παραγόντων υπόμνησης. Επιπλέον, είναι δυνατό να οδηγεί σε λιγότερη αντιδραστικότητα όταν υπάρχουν καταστάσεις ακατάσχετης επιθυμίας.
6. Ο διαλογισμός είναι επίσης δυνατό να μειώνει τη χρήση των φαρμακευτικών ουσιών μέσω συμπεριφορικών μηχανισμών. Οι ασθενείς πρέπει να μαθαίνουν να εισέρχονται στις καταστάσεις διαλογισμού ως μια εξαιρετικά ενισχυμένη εναλλακτική λύση αντί της χρήσης φαρμακευτικών ουσιών (100).
Το βιολογικό και συμπεριφορικό επίκεντρο των παραπάνω μηχανισμών αντικατοπτρίζει τα συστηματικά σφάλματα που προαναφέραμε. Δεν πρέπει να παραβλέπονται, ωστόσο, τα θρησκευτικά και πνευματικά στοιχεία του διαλογισμού, αφού είναι επίσης δυνατό να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην προαγωγή της αποχής (abstinence). Ο ανεπίσημος, μη ειδικός διαλογισμός, για παράδειγμα, ενθαρρύνεται στα εξαιρετικά πνευματικά προγράμματα 12 βημάτων. Το ενδέκατο βήμα περιλαμβάνει τακτική ενασχόληση με την προσευχή ή το διαλογισμό. Επιπλέον, η πνευματική φύση του διαλογισμού δεν σχετίζεται μόνο με τον ΤΜ, το βουδιστικό διαλογισμό, τα 12 βήματα ή άλλες έκδηλα πνευματικές μορφές διαλογισμού. Ακόμα και η εκπαίδευση γνώσης και συναίσθησης, μια σχετικά κοσμική πρακτική, περιλαμβάνει σημαντική, αν και έμμεση, επικέντρωση στην πνευματική ανάπτυξη (26). Παρότι οι μελέτες που έχουν διεξαχθεί μέχρι σήμερα ήταν περιορισμένες και μερικές φορές δεν συμφωνούσαν μεταξύ τους, οι υψηλότερες κατά τις μετρήσεις βαθμολογήσεις της θρησκευτικότητας και της πνευματικότητας έχουν συσχετιστεί με καλύτερη υγεία σε πολλούς τομείς μεταξύ των χρηστών φαρμακευτικών ουσιών (93-96). Η μυστικιστική εμπειρία, η υπερβατική αίσθηση του εαυτού, ένα μεταφυσικό πλαίσιο που δίνει νόημα και συνοχή στη ζωή του ατόμου και η πνευματικής προέλευσης αυτοαποτελεσματικότητα έχουν προταθεί όλα ως πιθανοί παράγοντες οι οποίοι παίζουν ρόλο στη θετική επίδραση που έχουν η θρησκεία και η πνευματικότητα στις οφειλόμενες στη χρήση ουσιών διαταραχές (97, 98).
Υπάρχει κάτι ακόμα που πρέπει να επισημανθεί σχετικά με τους πέντε βιολογικής βάσης μηχανισμούς που απαριθμούνται παραπάνω: γενικά διασαφηνίστηκαν με τη μελέτη μακροχρόνια ή σταθερά διαλογιζόμενων οι οποίοι ήταν υγιείς και χωρίς καμία εμφανή ψυχοπαθολογία. Είναι αβέβαιο αν οι χρήστες ουσιών θα ανταποκριθούν με τον ίδιο τρόπο που ανταποκρίθηκαν τα άτομα τα οποία συμμετείχαν στις μελέτες. Επίσης, όπως αναφέρθηκε και πιο πριν, πολλοί χρήστες ουσιών μπορεί να είναι τόσο άρρωστοι που να μην μπορούν να δεσμευτούν και να τηρήσουν πιστά μια παραδοσιακή αγωγή διαλογισμού. Επιπλέον, δεν είναι σαφές αν τα εξαρτημένα από διάφορες ουσίες άτομα θα ανταποκρίνονταν εξίσου στην ίδια παρέμβαση. Είναι εύλογο, για παράδειγμα, ότι η εξάρτηση από την ηρωίνη, η φύση της οποίας είναι εξαιρετικά φυσιολογική (physiological), θα ανταποκρινόταν καλύτερα σε μια τεχνική προσανατολισμένη προς τη σωματική συναίσθηση από ό,τι η εξάρτηση από τη μαριχουάνα, η οποία είναι λιγότερο φυσιολογική.
Τροποποιημένες ασκήσεις διαλογισμού έχουν στεφθεί από κάποια επιτυχία σε άλλα περιβάλλοντα και η εκπαίδευση γνώσης και συναίσθησης έχει προσαρμοστεί σε πολλούς διαφορετικούς πληθυσμούς. Ορισμένες υποσχόμενες, αν και μη οριστικές, αναφορές υποστηρίζουν ότι οι πάσχοντες από νοητική έκπτωση (cognitively impaired), επιθετικοί ασθενείς που έχουν διδαχτεί τεχνικές διαλογισμού κατάλληλου επιπέδου εμφανίζουν μείωση της επιθετικής συμπεριφοράς (90). Κατά τον ίδιο τρόπο, η εκπαίδευση στο διαλογισμό για ασθενείς με διαταραχές εθισμού μπορεί να πρέπει να τροποποιηθεί για να ανταποκρίνεται στις συγκεκριμένες ανάγκες και τα προβλήματα αυτού του πληθυσμού. Απαιτείται λοιπόν περαιτέρω έρευνα για να αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα και να διαλευκανθούν οι θεραπευτικοί μηχανισμοί ενός τέτοιου εκπαιδευτικού προγράμματος.
Παράλληλα με την κατάλληλη προσαρμογή των πρακτικών διαλογισμού έτσι ώστε να μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία των οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών, οι ερευνητές μπορούν επίσης να εξετάσουν το ενδεχόμενο να μελετήσουν φαρμακολογικά μέσα επικουρικά (adjuncts) στην πρακτική του διαλογισμού. Σε μια μικρή μελέτη ανοικτής επισήμανσης αρκετών ασθενών με ανθεκτική στη θεραπεία (refractory) ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή (obsessive-compulsive disorder) (91), ελάχιστα εποπτευόμενες συνεδρίες διαλογισμού συνδυάστηκαν με την ψιλοκυβίνη (psilocybin), μια ισχυρή ψυχεδελική (psychedelic) ουσία. Οι ασθενείς αυτοί εμφάνισαν μια χωρίς προηγούμενο, σχεδόν άμεση και σταθερή ύφεση (remission) των συμπτωμάτων τους έως και 24 ώρες μετά την πρόσληψη. Η κεταμίνη, ένα αναισθητικό με διασχιστικές (dissociative) και ψυχεδελικές ιδιότητες, έχει αξιολογηθεί σε παρόμοια περιβάλλοντα και έχει διαπιστωθεί ότι επιφέρει σταθερή μείωση της χρήσης φαρμακευτικών ουσιών σε ασθενείς με εξάρτηση από τα οπιούχα (opiate dependence) (92). Οι Griffiths και συνεργάτες πρόσφατα απέδειξαν ότι η ψιλοκυβίνη μπορεί να προαγάγει μακροχρόνιες αυξήσεις της πνευματικότητας και του μυστικισμού και ότι η συνεδρία με την ψυχεδελική ουσία θεωρούνταν ευρέως από τους συμμετέχοντες, για πολύ καιρό μετά, μια από τις πιο δυνατές εμπειρίες της ζωής τους (99). Το εύρημα αυτό δείχνει ότι η πιθανή αποτελεσματικότητα τέτοιων ψυχοδραστικών (psychoactive) ουσιών οφείλεται στη δημιουργία μιας λεγόμενης μετασχηματιστικής (transformative) εμπειρίας (97) που προκαλεί άμεση και επίμονη αλλαγή του τρόπου ζωής βασιζόμενη στην πνευματικότητα που ανακάλυψε πρόσφατα το άτομο.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η πρακτική του διαλογισμού είναι μια υποσχόμενη νέα θεραπεία για τις οφειλόμενες στη χρήση ουσιών διαταραχές. Οι μηχανισμοί δράσης του διαλογισμού υποδεικνύουν πιθανό ρόλο του στη διευκόλυνση της εξάλειψης των παραγόντων υπόμνησης, την εξασθένηση των ακατάσχετων επιθυμιών, τη μείωση των δυσπροσαρμοστικών και καταναγκαστικών συμπεριφορών και την προαγωγή υγιέστερων και πιο προσαρμοστικών επιλογών. Επιπλέον, οι πνευματικές και θρησκευτικές διαστάσεις του διαλογισμού ίσως έχουν σημαντικές επιδράσεις στην προαγωγή της αποχής. Η έλλειψη RCT, ωστόσο, καθιστά δύσκολη την εξαγωγή οριστικών συμπερασμάτων σχετικά με την αποτελεσματικότητά του στους τομείς αυτούς. Παρότι η εκπαίδευση γνώσης και συναίσθησης ίσως αποτελεί το είδος πρακτικής διαλογισμού που είναι πιθανότερο να τύχει κλινικής υποστήριξης, καμία βασισμένη στις ενδείξεις και στη γνώση και συναίσθηση θεραπεία δεν έχει ειδικά ως στόχο τις διαταραχές εθισμού προς το παρόν. Απομένει να διαπιστωθεί ποιες συγκεκριμένες ασκήσεις διαλογισμού – συγκεντρωτικές, διάχυτες ή φιλοσοφικές – θα ήταν αποτελεσματικότερες στους πάσχοντες από διαταραχές οφειλόμενες στη χρήση ουσιών. Δεν είναι επίσης σαφές ποιο συγκεκριμένο ρόλο μπορεί να παίζει ο διαλογισμός – στην πρόληψη των υποτροπών, στην ενίσχυση των κινήτρων ή στην προαγωγή της αποχής. Επιπρόσθετα, η φαρμακοθεραπεία μπορεί να έχει κάποιο ρόλο επικουρικά στην εφαρμογή του διαλογισμού. Προς το παρόν όμως, δεν μπορούν να γίνουν οριστικές δηλώσεις σχετικά με τη θέση του διαλογισμού στη θεραπεία των διαταραχών εθισμού. Πρέπει να διεξαχθούν περαιτέρω έρευνες για να διαπιστωθούν με πιο κατάλληλο και οριστικό τρόπο τα οφέλη, οι μηχανισμοί και οι περιορισμοί του.
Elias Dakwar, MD, and Frances R. Levin, MD
Harvard Review of Psychiatry / Volume 17, Number 4
Αναρτήσεις
